短期健康险管理办法范文

据统计，法国年人均光顾医疗机构14.8次，每年有1300余万人次住院治疗，约占全国人口的22%。1995年，法国人均医疗支出12000法郎，年人均向社会保险机构报销医药费20次。法国用于医疗方面的总支出为7820亿法郎，其中69%由社会保险报销，约5400亿法郎。

医疗保险制度构成和承载方式

法国医疗保险是其12种社会保险之一。它主要分为三种主要保险制度。第一种是基本保障制度，由医疗保险组织起草。据2009年底的统计，基本保障制度所惠及的人数已经接近5700万人，相当于法国总人口的89%。基本保障制度主要对抗五类风险，即疾病、生育、伤残、死亡、工伤或者其他职业病。它是改善人口健康状况的一种有力管理手段，能在加强健康保障系统工作效率的同时，调整健康及医疗的支出改革。

第二种是农村特保制度，由法国农业社会互助组织管理中心起草，辐射所有农业及矿业劳动者。

第三种是个体医疗保障制度，覆盖艺术家、商人及其他自由职业者。

此外，还存在针对特殊行业、特别工种的医疗保障制度，如法国国家铁路公司的医疗保险制度。如此一来，法国医疗保险制度基本覆盖了全民。

法国医疗保险的运作机制同其他类型的保险一样，建立在如何应对疾病治疗引发的经济及财务风险之上，还同时承担着社会财富包括政府支出的分配任务。

医疗保险可以有两种不同的承载形式。

其一，医疗保险涉及经济支援保险。社会个体由于面临风险而得到保险，比如事故或者疾病；以及个体需要照料关怀而得到保险，包括医疗药品的支出成本、医疗护理、健康体检等。这两项将根据法国医疗保险费率表进行补偿。

其二，医疗保险组织构建了一张关怀网络。医疗保险协会联系相关的药品供应商及医生，通过订购一系列的医疗服务，对网络内的会员进行健康关怀，或者将所购买的药品卖给需要的人群。在这种组织形式下，最极端的形式就是被保险者没有自己选择医生的权利，但是他们享受免费的诊疗或者获得全额补偿。

公共医疗保险体系制度可以由国家承担，也可以由相关的私人机构承担。医疗保险的组织形态完全自由。医疗保险的受益人在参与公共保险的同时，可通过保险公司或者互助组织选择购买私立保险。

保险的基本原则和内容

法国医疗保险制度包含两种补助形式，一是与疾病相关医疗开支的部分及全部补偿，即非现金补偿；二是因停止工作造成阶段性工资损失而进行的现金补偿。值得一提的是，法国疾病医疗保险还包括残疾抚恤金。

法国政府20世纪七八十年代制定了医院收费、自由医师酬金、医保药品范围和价格标准。医院收费、自由医师酬金由疾病基金会与代表医师的劳动工会间签约确定；由医疗保险支付的医疗服务、药品范围及其价格，由中央政府卫生健康经济委员会与药厂和行业协会协商后统一确定，并不定期调整；医保范围外的药品遵循市场自由定价，由个人自付。

法国的医生可分为两类。第一类医生是普通全科医生和一般专科医生。第二类医生是有名望的专科医生。他们可自由选择工作地点，拥有提供医疗服务数量的自由权利，其报酬来源于对患者的服务次数和按服务项目的收费。

因为医疗资源非常丰富，法国的一些地方甚至出现自由执业医生和医院过剩的现象，这也给患者提供了更多选择机会。

在法国，患者可以自由选择医生。不过88.7%的参保患者在生病后还是会首选第一类医生。

不得不提的是，法国的药品消费位居欧洲之最。在90%以上的就诊中，医生都会开药，年人均消费50盒以上的药品。参保人一般个人自付30%的医疗费用，有的药品要自付65%，其余费用由医疗保险地方管理处与自由执业医生或医院按月结算。

一般医疗补偿金将在患者使用健康保险卡就医后的五日内，通过银行转账，将资金划转至被保险人及权利所有人的账户内。但针对住院治疗的患者或者与医疗保险支付中心签订协议的医生、药剂师，可以采取第三方发放医疗补助。被保险人只能针对没有得到社会保障补偿部分的医疗支出进行申请补偿。该部分费用将由第三方直接划转至医生或者药店账户。

除了医疗补助，在职人员在病假期间可以领取原工资50%的生活津贴，产假、工伤获全额补贴。经济困难人员还可以适当提高补贴比例。

三大管理体系

法国医疗保险体制采取“政府决策，民间运作，垂直管理”的模式。医疗保险决策由中央政府提交议会批准，法令通过后颁布实施。中央和地方医疗保险机构作为政府的受托人，按照与政府签订的协议具体实施政策规定，经办社会保险业务。

法国的医疗保险管理体制主要分为基金征收体系、医疗保险管理体系和医疗保险支付体系。

法国基本社会保险是混合筹资体系。疾病医疗保险在垂直管理模式下，实行基金“收支两条线”。基金由国家社会保险基金征收中央管理处，及下属的地区社会保险金征收办公室统一征收。社会保险费征收又称社会保险金的分摊。个人基于工资收入水平分摊一般社会保险金，雇主依法每三个月主动缴纳一次社会保险费。逾期未缴纳的人员，地方社会保险金征收办公室先电话提醒，两周后仍未缴的发书面警告，对拒不缴纳的有权直接用其账户或财产强制抵费。

医疗保险管理体系是由国家医疗保险管理结算中心及下属的医疗保险地方管理处组成。它是法国医疗保险管理的领导和核心部门，在医疗保险中起着重要作用。

顾问医生是法国医疗保险地方管理处中一个特殊的角色。其直接隶属于中央管理机构，在地方社会保险机构中独立行使控制管理和调控职能。其控制管理包括对失业、残障、工伤等的保险金赔付、过度医疗服务等滥用行为的控制，及对医疗服务契约双方的执行情况进行分析。其调控职责主要体现在通过加强与医疗机构的交流来控制和规范医疗行为，清算卫生事业管理经费；协调医药公司与医保的关系。

顾问医生还有权检查患者的实际健康状况，缩短和取消休假；对发放残疾补助金的患者进行残疾程度的鉴定；检查医疗机构进行医疗服务的真实性和必要性，拒绝支付虚假病情的治疗费用等。

医疗保险支付体系由国家和地方医疗（养老）保险结算中心组成，主要是直接支付经审核合格的医疗保险费用。

法国个人医疗费用的77%由基本医疗保险支付，其余的12.5%由补充医疗保险支付，1.5%由国家救济补助，9%由家庭及个人承担。

振兴计划抵御危机

社会医疗保险经费的筹措完全受社会保险资金管理办法的制约，当然该项法案对社会保险资金的筹措也起到了保障作用。每年，议会根据社会保险资金管理办法所确定的预算支出进行投票，进而确定每年医疗保险支付的主要目标。

近年来，法国社会保险的预算赤字已经出现急剧恶化的趋势，赤字从2008年的440亿欧元发展到2010年的1160亿欧元。2009年，金融危机的影响及社保基金缴纳总量的下降，对整个预算赤字的影响更是雪上加霜。在此背景下，法国健康卫生部与预算部已达成较为一致的协议，即控制医疗卫生的财政支出，并于2015年实现医疗保险账户的收支平衡。

医疗保险戒备委员会是由议会负责的致力于医疗保险事业支出改革的机构。其主要职责是解决如何在遵循议会卫生预算的前提下，改变政府及社会保险账户与预算不协调的问题。

法国各届政府采取的措施，无一例外都是在确保卫生健康蓝图不变的背景下，探索如何在短期内重建预算平衡。所有这些医疗卫生制度的计划与改革的目标都存在局限性，无非一是针对医疗卫生的费用支出，二是增加有关此类项目的资金筹措力度。

针对增加医疗卫生资金筹措的方案，有如下四个方面：通过扩大社会缴费基数及重塑资金筹措体系，包括完善医疗津贴、家庭补助津贴及工作补贴，增设社会基础交费项目等；在失业率不断提高的背景之下，协调处理自主缴费比例；将养老金账户中更多的收入结存至社会保险账户，以便用于将来的养老支出；改善政府资金筹措方式，设立社会保险资金筹措管理办法。

对于医疗保险组织而言，如何做好风险抵御对策才是他们的工作核心。为此，法国医疗保险在2004年经过一次变革，并将其抵御危机的规划与行动进行了新阐释：发展医疗卫生预防工作；医疗卫生系统内建立信息共享平台，尤其是加强医疗保险受益者和医生之间的沟通；控制医疗资源减少，或限制不必要的支出；建立医疗服务尤其是提供保健服务的相关组织；正确引导及控制医疗服务体系。

公共补充性医疗保障

基础疾病保险制度不能报销的部分是患者医疗费的自理部分，额度随补助金类型、保健产品的不同而不同。法国建立了补充性社会保障，以此抵御健康风险。如果缺失补充性社会保障，将直接导致其受保人放弃保健。

居民放弃保健的意愿和收入水平成反比。收入越低，放弃保健的意愿就越大，家庭受补充性制度保护的程度就越小。求助于保健体系的程度取决于投保者收入剩余的负担程度，即他们需要直接从收入中缴付的金额，而不是由第三人缴付的金额。

1999年7月27日，法国通过的普遍医疗保障法案是一个补充性疾病保险制度。它面向所有月收入低于606欧元的人，取代了省级免费医疗救济。受保者在支付费用后，便可以免费享受一揽子保健措施。

普遍医疗保障包括医疗费自理部分、医院包干费、假牙和眼科基本价格的有限超出部分。根据宪法对最低收入人群保健的保护原则，这些享受普遍医疗保障的人不能享受医疗费豁免。

普遍医疗保障的建立，使受保人放弃保健的可能性明显降低。

为了获得这一体系中的补充性补助金，受益者可以自由向四个机构求助，分别是基础性疾病风险组织、互助机构、互济机构和保险公司。

截至2006年底，普遍医疗保障基金的受益者共有490万人。在这个补充性医疗制度服务途径的选择上，88%的人选择疾病保险互助会，12%的人选择互助机构或者保险公司。

普遍医疗保障基金按包干的形式报销健康支出，其资金主要来自补充性疾病保障组织营业收入的分摊金、国家疾病保险基金的捐赠、国家财政补贴和酒类饮料分摊金的调拨，以及部分烟草消费税。2007年，法国普遍医疗保险保障基金的预算为17亿欧元。

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关键词：泰国；30铢计划；全民医疗保险计划

一、引言

泰国位于东南亚地区，国土面积为513，120平方千米，其面积与我国四川省相当。2014年泰国的人均GDP为5445美元，同我国2014年人均GDP7589美元相当，两国同属中等收入国家。两国经济发展水平的相似性为泰国经验引入我国提供了基本的经济基础。同时泰国的人口结构与我国极为类似，农村人口占70%左右，这又为我国引入泰国经验提供了人口基础。

2011年泰国用于健康医疗保险支出占GDP的4.1%（约合141.5亿美元），同年我国用于医疗保障支出占GDP的2.96%（约合3251.13亿美元）。在绝对数额上我国的医疗保险支出大于泰国，但医保支出占GDP的比重低于泰国。以我国的经济实力将医保支出比例提高到4%的水平不难，但是医保支出比例可能只是造成我国医疗保险水平和泰国医疗保险水平存在差距的其中一个因素而已。泰国30铢医疗保险计划（下文简称“30铢计划”）的实施使其成为第一个实现全民医保的中等收入国家，分析泰国30铢计划成功的经验无疑对推进我国医疗保险的改革和发展有着重要的借鉴意义。

二、泰国“30铢计划”的内容

自2001年泰国实行全民医疗保险计划即30铢计划以来，泰国的医疗保险体系主要由三部分组成：公务员医疗保险制度（CSMBS），私营部门医疗保险制度（WCS&SSS）以及30铢计划。其中30铢计划是覆盖面最广的医疗保险制度，该制度的实施使得泰国成为第一个实现全民医保的中等收入国家。

（一）泰国“30铢计划”的实施背景

一国医疗保险的政策理念影响着一国实施怎样的医疗保险制度，泰国全民医保的实施有赖于国家对民众的承诺不断加强。1961年以前，泰国对于医疗保险的认识是用来增强国力且在早期的国家社会经济计划中将医疗保险作为对经济增长的长期投资，故泰国在该段时间增加了国内公共医疗设施，扩大对职工的医疗保障，实行了公务员医疗保险制度和私营部门医疗保险制度。1973年泰国认为应该为穷人提供免费的医疗服务，故开始实行低收入计划。到了1977年泰国则认为医疗保健是人民的基本权利，应该保障人民享有平等的接受医疗服务的机会，故泰国开始建立全覆盖的医疗保险制度。

在全民医疗保险计划实施之前，贫困人口和近贫困人口的医疗保险是由医疗福利制度（MWS）和健康卡制度（HCS）覆盖的。所谓的医疗福利制度在1975年开始实施的时候称作低收入计划（LIS），该计划是由一些相对富裕的政府财政支持。当该计划覆盖的人群不断扩大，包括了60岁及以上的老人，12岁及以下的小孩以及残疾人，退伍军人和僧侣等人群时，其改名为医疗福利制度。而健康卡制度是在1983实施，形成社区基金，为社区内的初级医疗服务提供支持，后扩展到全国。但是由于管理水平和金融风险的影响，健康卡制度改制成为一种自愿的医疗保险，并且建立国家医疗保险办公室来管理该项医疗保险计划，主要针对收入在贫困线以上的家庭。但是从这两项制度的发展过程来看，其覆盖范围都是在不断地扩大中，为后面推行全民医疗保险计划提供了实践基础。

（二）泰国“30铢计划”的基本概况

泰国政府在2002年的《国家健康保障法案》中规定30铢计划是覆盖公务员医疗保险制度和私营部门医疗保险制度以外的其他全体泰国民众，由国家健康保险办公室（NHSO）及其在全国设立的13个分部负责负责管理该项目，该机构共有约1000名雇员，直接对卫生部部长负责，受命于全民卫生保健委员会。参保民众到各自所在辖区的诊所，卫生中心和医院看病时，每次只需交30铢费用（约人民币5.5元）就可享受门诊，急诊或住院医疗卫生服务，不需再支付其他费用，其余医药费用由中央政府通过人头付费或按病种付费的形式直接向医疗机构支付。

1、“30铢计划”的覆盖范围

根据国际劳工组织2015年的最新报告显示，泰国的医疗保险计划其中公务员医疗保险制度覆盖了7%的人口，私营部门医疗保险制度覆盖了15%的人口，剩下的76%的人口由30铢计划覆盖。其中30铢计划大约覆盖了约470万的人口。

2、“30铢计划”的筹资方式

30铢计划的基金主要来源于税收和受益人的共付部分，其中税收是基金的主要来源，而受益人付费部分即每人每次30铢。

具体的操作方式是国家医疗保险办公室根据它所统辖区域内的受益人人数和人头税率来从政府获得预算支持。每年国家医疗保险办公室都要对该地的受益人数做出估计，再根据政府提供的人头税率做预算并上报以获得资金。该计划所采取的融资体系与之前融资体系根据医疗服务的供给者的设备规模，员工人数和历史绩效等因素向其分配资金做法的最大区别在于引入了医疗服务采购方和供给方相分离的制度和战略采购制度。30铢计划是将国家医疗保险办公室作为采购方与医疗服务的供给者签订合同，其中最主要的是和卫生部及其下属的公立医院签订合同。合同还可以通过转包的方式使私营医院也加入到医疗服务的提供中来。通过签订合同的方式公立和私立医院就可以从国家医疗保险办公室获得资金支持。

3、“30铢计划”的支付方式

参加30铢计划的民众，就医首诊必须在保险卡上已经标明的卫生服务中心，如果需要转诊，卫生服务中心就会将病人转到对应的大医院。卫生委员会对卫生服务提供者一般采取两种支付方式：门诊服务和住院服务都实行按人头支付制度或者门诊采用按人头支付，住院实行总额预算下的按病种付费（DRGs）制度。但在具体实施中，各省支付方式也不尽一致。除了支付门诊和住院的费用以外，国家医疗保险办公室还引入了其他一些补充的资金计划来支付预防疾病，提高民众的身体素质计划，紧急服务，康复服务，特殊的高费用状况，有限服务等医疗服务的费用。例如为心肌衰弱，血友病等高费用项目提供支持。

4、“30铢计划”的支付标准

政府向公立医院支付标准是门诊和预防按参加人每人每年700铢付费，住院按照单病种付费方式支付，每个病种的医药费用标准由国家健康保障办公室制定。对私立医院的门诊和住院均按照人头付费，门诊同公立医院一样，住院为每人每年451铢。

三、泰国“30铢计划”面临的问题和挑战

（一）“30铢计划”与不同保险计划之间的协调问题

泰国30铢计划虽然覆盖了75%左右的民众，但是其医疗保险计划并非是单一制度，而是由三个制度共同组成的。因此制度之间的协调就显得非常重要。多制度框架的情况与我国的国情非常相似，我国的医疗保险制度也是由三个制度组成的：城镇职工医疗保险制度，新型农村合作医疗制度以及城镇居民医疗保险制度。我国想要做到覆盖全民的医疗保险制度，处理好制度之间的关系同样重要。

（二）恒定不变的人头税率带来医疗服务提供不足问题

在30铢计划的筹资方式中提到泰国的国家医疗保险办公室作为医疗服务的购买者需要按照国家给定的人头税率做好一年的资金预算工作以申请到足够的资金，然后通过与公立，私立医院签订合同的方式为民众购买医疗服务。但是这种资金约束的做法往往会带来医院对患者医疗服务提供不足的情况，从而影响患者的治疗和康复。同时随着时间的推移，恒定的人头税率的做法可能导致医院逆向选择的发生，从而使得老人，残疾人等医疗服务的迫切需求者得不到相应的治疗。我国目前采用的依旧是传统的按服务项目收费的方式，但是我们已经意识到这种做法导致的医疗开支庞大，医疗资源浪费等不良现象，并且已经有许多学者建议采用按人头收费的方式。因此泰国如何处理人头税率恒定带来的问题的做法利于我国及早做好防范。

（三）每年的预算平衡机制导致的实际支出往往大于预算支出的问题

30铢计划主要是实现短期平衡，国家医疗保险办公室需要每年做好该地区收益人群的人数估计，然后结合人头税率计算出相应的预算额。但是这种短期平衡的做法出现了实际支出大于预算支出的问题。我国医疗保险同样采取短期平衡的做法，每年个人缴纳相应的保险费视同参保该年的医保计划，如若下一年没有缴费则视同未参保。这样的短期做法无疑会强化个人的“理性经济人”的意识，同时这种做法也弱化了医疗保险的强制性和统筹性。

（四）老龄化社会对医疗保险压力增大

根据国际劳工组织对泰国人口的统计和预测，到了2022年泰国的60岁以上的老年人将达到人口的10.8%，这也就意味着泰国将要进入老龄化社会。随着年龄的增大，人的抵抗力等生理机能会弱化，从而更加需要医疗服务。泰国现在还没有进入老龄化社会，与我国面临的情况相比压力要小的多，其对于老龄化社会即将到来的医疗保险制度的设计同样薄弱。

四、泰国“30铢计划”对我国医保改革的启示

（一）强调不同保险制度质之间的合作氛围

与强行制定各个保险制度的权责范围的做法不同，泰国采取的是营造三种不同制度之间的合作氛围的做法以理顺制度之间的不协调问题。首先成立一个制度间委员会，该委员会每四个月开会一次计划和监督合作的情况。其次建立这三种制度共享的数据库和受益人ID数据库，便于各个制度识别各自的受益人群。例如，受益人已经不符合30铢计划的参保要求，就及时地将其转到公务员医疗保险制度或私营部门医疗保险制度中，利于各个制度资源的有效利用。

（二）利用补充资金计划防止由于资金约束导致的医疗服务供给不足

30铢计划除了包括门诊和住院的费用，还实行一些补充的资金计划来更好地实现疾病预防服务和疾病治疗服务相结合以及提高民众的健康水平的目标。这些补充的资金计划包括预防和健康促进资金（P&P），高费用项目资金支持等。例如对糖尿病、高血压等疾病前期检查的激励资金，为心肌衰弱、血友病等高费用项目提供支持。同时其向医院提供的资本折旧资金支持也有效地防止了医院的逆向选择情况的发生。

（三）采用加收指定用途的税收作为短期平衡资金的弥补

税收有着很强的转移支付功能，增税可以将富人的资金转移到穷人的口袋，但是税收还带有法律强制性，而且很难确保该种税种加收之后能够在长期内弥补实际支出大于预算支出的情况，且税率的制定难度较大，因此这种做法虽然在泰国得以实行，但是我国要考虑和分析该税种的加收是否会增加社会矛盾，影响社会的稳定性。

参考文献：

[1]刘玉娟.泰国“30铢计划”对我国医疗保险的启示[J].卫生经济研究，2011（04）：45-47.

[2]翁玉虎.泰国医疗保险制度对我国的启示[J].中南财经政法大学研究生学报，2012（03）：120-124.

[3]张奎力.泰国农村医疗卫生体制及其启示[J].社会主义研究，2010（03）：112-116.

短期健康险管理办法范文篇3

关键词：农村合作医疗；保险公司；制度建设

实行新型农村合作医疗制度，是党中央着力解决“三农”问题，打造和谐社会的重大战略举措，该项制度的发展和完善将对保障农民健康，提高农村卫生发展水平发挥重要作用。但在政府部门直接主导运作下的“新农合”制度，推行过程中也暴露出一系列问题，其中尤以农保管理资金投入不足、运行成本高；医疗保险专业人员匮乏、医疗风险控制能力薄弱等问题日显突出。本文探讨将商业保险公司引入到政府承担责任的新型合作医疗工作中，利用保险公司和保险机制进行农民医疗保障的探索，创建我国农村合作医疗的新模式。

一、我国新型农村合作医疗制度建设的难点

1．资金筹集量少，保障水平低。当前合作医疗有限的政府投入及较低的农民收入和迅速增长的医疗需求之间存在较大差距，少量的农民缴费和昂贵的医疗费用及较高的发病率使“保大病”目标在很多地方实际上难以实现，一些地方合作医疗封顶线很低，难以保障农民发生大病时的医疗需求。

2．管理成本高，县(市)级财政压力大。在地方卫生部门主管的新型合作医疗中，管理费用一般要占到总经费的10％以上。中央政府为防止地方政府因为财政困难挤占合作医疗资金，规定合作医疗的管理费用不能从合作医疗资金中提取。这样一来，合作医疗制度运行的维持费用就必须从同级卫生经费和财政中予以支付。受农村税费制度改革的影响，县乡基层政府的财政收入下降，合作医疗管理列入县级财政支出，使县级财政压力进一步增大，尤其对财政困难的贫困县。为筹集合作医疗资金，部分乡镇甚至挖东墙补西墙，使新型农村合作医疗可持续发展面临隐患。

3．缺少专业技术与管理资源，管理能力较为薄弱。农村医疗保险的建设是一个科学的系统工程，从医疗服务基础数据的搜集分析、保障范围和给付标准的设计、到费率的厘定等都需要专业的保险知识和精算技术，这些专业技术资源是政府机构和地方卫生管理部门所不具备的。此外，农村医疗保险的管理涉及到参保人身份认证、赔案理算、赔付结报、定点医院管理等环节，这些环节需要通过信息管理系统进行处理。这也是新型农村合作医疗管理部门难以胜任的。从目前的试点地区看，一些地方合作医疗基金没有严格实行“钱账分离”的基金管理结算办法，经办机构管账又管钱，直接进行账目审核和现金结算，基金安全存在潜在风险。一些试点地区制定的试点方案不够科学、合理，出现基金沉淀过多；而有些定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理，使得住院医疗补偿基金沉淀或者超支；有些则在费用报销上限制较多，手续程序繁杂，而由于具体操作的合作医疗资金又不多，农民享受的报销范围和幅度都不大，对于患大病，所报销的费用根本无济于事，无形中挫伤了部分农民群众的积极性。

二、我国商业保险公司参与新型农村合作医疗的实践探索

目前，我国有6家保险公司参与了新农合试点工作，它们是中国人寿、中国太平洋人寿、中国平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合保险公司。在诸多公司的实践中，“江阴模式”和“新乡模式”引起关注。江苏江阴新型农村合作医疗由国家、集体、个人三方筹资，镇政府负责征缴保费，市医疗保险领导小组负责业务管理，商业保险公司商业化运作，卫生行政部门行使监督管理职能。又如，河南省新乡市是我国第一个实行新型农村合作医疗的地级市，2004年确立“政府组织引导，保险公司承办业务，定点医疗机构提供医疗服务，当地合作医疗办公室监督管理”的运作模式。保险公司不承担经营风险，主要提供日常管理服务，收取相应的管理费。

商业保险公司经办新型农村合作医疗的时间不长，收到很好效果：一是提高了保障水平。目前，江阴农民参加新型合作医疗的大病补偿最高可达6万元，医疗费报销比例也从开始时的14％提高到目前的30％。从2006年开始，参保人不仅可以报销部分住院费用，在各镇社区卫生院门诊就诊所发生的医药费也可以按比例报销。二是降低了管理成本。江阴市政府财政部门经过测算认为，如果由政府直接办理基金结算和支付业务，每年的管理成本需要800万元。如今政府只需为农村医保管理中心提供不到400万元，用于人员开支和办公费用的财政支出节省了一半。新乡市农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后，全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人，运营费用从1038万元减少到300万元以下。加上政府支付给人寿保险公司管理费用(为保险费的百分之一，100万元)，政府支付的管理费总额大体为400万元，节约至少600万元左右。三是提高了服务质量。保险公司在县(市、区)建立新农合业务管理中心，在定点医疗机构设立服务窗口，聘用医保专管员或驻院代表，建立电脑信息技术平台，形成“以定点医院为基础、以医保专管员为依托、以信息技术为手段”的审核报销管理体系。医保专管员通过服务窗口和业务管理中心之间的电脑联网，将参合农民的有关报销信息传送到业务管理中心，经专业人员审核后，及时完成报销支付。农民领取补助的时间由原来的10—20天缩短到目前的不超过30分钟。四是保证了资金安全。新型合作医疗按照全国一律的管理模式，以县为单位，由县政府集决策、经办、管理、监督多重角色于一身，不仅仅直接管理发生困难，更难的是由县政府直接管理基金，公共权力不受制约，难免发生基金挪用、滞留等问题。而保险公司则有一套按规定收到资金当天上递、支付资金定额补差的管理制度，即保障资金存放安全又保证了资金使用快捷。如，在河南新乡，中国人寿新乡分公司市县两级公司在农行开设了9个专项账户，用于新农合资金的收支结算。政府将新农合基金划拨到保险公司专项账户，实现新农合基金和政府其他资金的有效隔离；新乡分公司再将资金上划到总公司，总公司按照收支两条线统一管理，利用“网上银行”系统进行资金上缴和下拨，实现远程监控和实时到账。

三、商业保险参与是化解“新农合”制度困境的必选之策

一般认为，保险公司经营的险种属于私人保险范畴，在我国被称之为商业保险。它与社会保险属于本质特征完全不同两种制度。商业保险以盈利为目的，社会保险以保护遭受社会风险的人群，尤其是贫困群体为目的。商业保险以市场方式运作，社会保险由政府直接经办和管理。问题是，在当今的社会发展背景下，我们如何认识和

理解社会保险和私人保险的关系，包括社会保险机构与保险公司的关系，是并列对立性的还是相互联系、相互补充的鼓励性关系。

新型农村合作医疗是在政府主导和管理下，享受各级政府补贴的农民大病医疗保险，属于社会保障和社会保险而非私人保险，按照以往的经验，凡社会保险都由政府和直接隶属政府的事业机构承办，保险公司能否经办和如何经办这类保险是一个全新的课题。“江阴模式”和“新乡模式”的实验，开创了商业保险公司经办社会保险的新制度形式。

从世界范围看，鉴于经济全球化、失业率增加、人口老龄化导致非生产性人口比例上升等原因，全球的社会保障制度均出现了财政困难。在此背景下，如何有效地利用民间保障制度来化解社会保障的危机成为各国关注的焦点。一些发达国家从80年代开始，纷纷进行社会保障制度改革，总的趋势体现为三个转变。一是从政府统包和单一的社会保障，转变到多层次的社会保障；二是从政府垄断运作，转变到运用市场机制、加强宏观调控、鼓励和支持商业保险公司竞争经营；三是从政府是社会保障的提供者，转变成为社会保障制度的规范者和监督者。在美国，社会医疗保险的覆盖率很低，绝大多数人口都被民间保险制度所覆盖。1989年，韩国实现在政府管理下的强制性全民健康保险，其中商业保险计划覆盖了全国90％的人口，政府只为购买不起商业保险的穷人(约占人口的10％)提供免费健康保险，同时也为特定人群购买商业保险提供一定补贴。通过这种公私并举的方式，韩国全民健康保险的实现并没有对宏观经济发展增加任何重大负担，也没有明显损害特定行业发展或给小型企业带来显著的负面影响。从韩国经验看，商业健康保险计划在建立强制性全民健康保险中发挥了重要作用，说明政府在为国民建立健康保险努力中并不一定要排除社会力量和市场机制。

就我国新型合作医疗制度而言，政府应当在管理方面发挥主导作用，并继续为农民参合提供补贴，但具体组织、运营过程并不一定完全由政府操办。这其中的原因是由于设置新的政府管理机构不但额外增加地方政府财政负担，特别是使税费改革后十分困难的县市财政雪上加霜，而且工作人员能力和软硬件设施等也很难在短期内达到工作要求，造成管理效率过低，成本过高。此外，政府身兼监管者和操作者的双重身份，很难避免基金被套取、挪用、截留的可能性及权力寻租行为的发生。与此相对应，商业保险公司在保险业务方面拥有较丰富的经验和资源。多年来，商业保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔及医疗行为规范，管控等风险管理手段和方法上，已积累了大量经验，通过引入商业医疗保险的专业经验，合理设计保障内容，科学测算费率，可降低农保业务的经营风险。对商业保险经营主体而言，积极参与“新农合”制度建设，可将服务网络进一步延伸至农村地区，为培养潜在的客户群，促进商业保险业务发展奠定基础。显而易见，商业医疗保险经营主体与政府管理部门的合作，不仅互惠双赢，而且潜力巨大，我国应出台政策规范各方行为，实现参合农民、政府部门和商业保险公司三方的共赢。

四、有待完善的政策和制度建设问题

1．制度设计问题。保险公司受政府部门委托承办新型农村合作医疗保险，保险公司只负责具体业务，包括资金存储、业务管理和按规定发放补助。收缴和补助的方案都由政府决策，政府自负盈亏，卫生部门负责监督。保险公司按基金的一定比例提取管理费。这是目前绝大多数保险公司参与新型农村合作医疗地区所采用的方式。这种方式虽然可避免保险公司为追求商业利益而降低农民的医疗保障水平，但也存在着一些缺陷，不能发挥保险公司在精算技术，风险控制方面的优势。从新乡的试验看，由于不是保险公司直接经办，无法调整方案设计上的明显缺陷，导致资金沉淀过多；另外，保险公司对医疗机构的管控能力偏弱，病人可到所有的医院住院，保险公司无法利用定点医院的选择机制控制费用，且无法制衡医院以药养医、医疗行为不规范等体制性、机制性问题。当保险公司要求医院履行规定时，卫生部门常常替医院说话。为此，建议民政部门组织专题小组，联合商业寿险公司和卫生部门，系统研究农村合作医疗基金托管给保险公司，实行管办分开的政策险方案，规范各方的权责利益范围，使保险公司的自由经营活动不受影响。

2．合作医疗主管部门支持不力。目前的农村合作医疗是一种政府主导型，由卫生部门主管，合作医疗管理机构由政府组织建立，其管理和运作成本完全由政府支付。由于试点地区合作医疗基金沉淀较多，卫生部门可获得一定的管理费用，所以大多数地区倾向自保，卫生部门不希望商业保险公司涉及此项业务，故不支持商业保险公司参与合作医疗，甚至认为商业保险公司以利益最大化为目标，不可能管理好农民的合作医疗基金。实行商业化运作的部分地区，合作医疗主管部门与保险公司协商的管理费用相对不足，影响保险公司参与的积极性和持续性。“新农合”作为涉及数亿农民利益的国家农村医疗保障体系，是需要很强政策支持的庞大系统工程，目前，保险公司在“新农合”中的地位尚未完全明确，有待政策层面的明确支持。