超声诊断学教案范文

该科承担着影像专业规培生妇产超声诊断临床教学工作，针对该科服务对象既有患病妇女，又有健康妇女，而健康妇女处于特殊生理状态时又随时都有可能出现病理状态有别于内科、外科等临床各科的特点，我们始终强调掌握妇产科临床思维特点的重要性和必要性，注重规培生的临床思维能力训练，通过几年的教学实践，收到良好的教学效果，现总结如下。

1研究对象与方法

1.1研究对象

为2012年7月―2015年6月在新疆医科大学第一附属医院妇产超声科接受规范化培训的46名影像专业的住培医师，按时间不同将其分为传统教学组和临床思维训练教学组，两组人员年龄分别为（26.92±1.08）岁和（26.90±1.19）岁，男性16名，女性30名，均为研究生学历，观察时间为3个月。

1.2教学方法

将2012年7月―2013年12月在该科轮转的20名住培医师归为传统教学组，将2014年1月―2015年6月在该科轮转的26名住培医师归为临床思维训练教学组；传统教学组采用传统带教方法，住培医师入科后进行入科宣教和入科考试，由科秘书统一排班，在科室7个诊室轮转，然后随机由不同带教老师在工作中边操作边讲解，在带教老师的指导下进行上机操作和夜间值班，按时参加每周一次的科室业务学习，出科前参加出科理论考试和实践技能操作考核。临床思维训练教学组接受入科宣教和入科考试后，有科秘书安排固定的带教老师，在日常的诊疗过程中结合该科疾病特征进行临床思维训练，每周进行一次典型案例的PPT交流汇报，练习妇产超声诊断思维方法，出科前参加出科理论考试和实践技能操作考核。

1.3培训后理论考试

培训结束后进行理论考试（满分100分）和操作技能考核（满分100分）。理论考试两组均从计算机题库中随机选题进行，技能操作考核要求独立上机操作并书写规范报告单20份，现场再由考核老师复查患者，评估学生的操作及测量手法规范，报告单描述规范，诊断客观合理，漏误诊情况，整个诊疗过程要包括询问病史和必要的鉴别诊断。

1.4统计学方法

采用SPSS16.0软件对数据进行分析及检验。计量资料以（）表示，两组间均数比较采用t检验。P

2结果

经过对两组规培医师理论考试和实践技能操作考核成绩比较，临床思维训练教学组的成绩均优于传统教学组，差别有统计学意义（见表1）。

3讨论

住院医师规范化培训是医学生成长为合格临床医师的必由之路，对保证临床医师专业水准和医疗服务质量具有极为重要的作用。为适应医学教育改革的需要，住院医师规范化培训相关临床教学的研究就显得十分必要。我国传统医学的教学模式是由基础医学和临床医学两部分组成，之间存在一定程度的脱节问题，而规培生的临床教学可以起到有效的衔接作用，使医学生正真转变成临床医师，以适应现代医疗的需要。在规培生的临床教学中教会学生在面对疾病时应该如何考虑，如何处理，强调临床思维能力的重要性，注重临床思维的训练，是实现基础-临床的衔接和转变，行之有效的途径。

临床思维一般是指医师在临床医疗实践中对各种疾病的具体认识，并按照这一认识指导医疗活动的思考过程。深入研究临床思维，有益于医师掌握科学的思维方法，能够减少误诊和误治，从而提高临床诊治水平。那么我们在规培生的妇产超声临床教学中如何认识临床思维能力及如何训练临床思维能力呢？

3.1培养规培生临床思维能力的必要性

超声检查在妇产科临床得到广泛应用具有其他影像手段无法替代的参考价值，如何出具一份无限接近患者盆腔真实情况的超声报告单，是作为一个妇产超声诊断医师职业生涯一直需要修炼的能力，培养超声诊断医师的临床思维能力是达到这一愿景的有效方法途径。为什么有些超声医师手中的探头可以扫查出病灶，而有些医师做不到，这虽然与各自掌握的基本操作技巧有关，但更为重要的是临床思维能力运用的差别。这也就是为什么我们在妇产超声诊断临床教学中不断地告诉学生，只有想到这个患者有可能是什么疾病或者什么病理过程，你接下来的超声扫查才是有意识的，或者说是主动的、有目的去发现一些影像，帮助你证实或排除最初的假设，有利于做出更合理的超声诊断。

3.2妇产超声诊断临床思维训练

（1）询问病史很重要。包括患者的症状体征，月经史，生育史，前次超声检查结果以及其他影像手段检查结果，相关实验室检查结果，前期接受治疗的疗效情况。例如妇科各种疾病常见症状主要有阴道出血、白带异常、急性或慢性下腹痛、下腹部肿块、闭经、外阴瘙痒和不育，那么一个育龄期妇女出现停经后阴道不规则流血，无论伴或不伴腹痛，妇产超声医师均需考虑到异位妊娠的可能性，有意识地探查宫腔和双侧附件区是否存在妊娠囊情况，这在早期诊断异位妊娠十分必要。当然，女性盆腔除了生殖系统外，还有消化系统和泌尿系统，了解这些系统常见病的临床症状也有利于妇产超声的鉴别诊断。

（2）充分认识影像的不同是基于病理改变的不同，但是同时也存在着完全不同的病理组成却有着相似的超声影像。这就是在妇产超声诊断中存在着丰富的同图不同病、同病不同图的影像特点。以畸胎瘤为例，由于瘤组织包含毛发、脂肪、骨骼等成分的多少不同而呈现多种影像特征：“瀑布征、面团征、脂液分层征、星花征”等；而对于有便秘病史的患者，粪块的回声与畸胎瘤的“星花征”影像十分相似。

（3）充分认识妇产科疾病具有明显的动态性。这一特点在妇产超声的临床诊断中极为突出。这是因为卵巢、子宫腔内膜均受雌激素水平的调节，随月经周期发生周期性的变化，例如子宫内膜在月经增生早期呈“三线型”，而在月经的分泌期呈“强回声型”。同样这种动态变化在产科则更为突出，这是由于胎儿及其附属物随孕程和产程的进展发生变化。

（4）重视超声诊断结果的跟踪随访。对医学影像生来说经常阅读临床病案资料包括术中所见和术后病理结果，对提高疾病的超声影像认识和出具更加客观准确的超声报告来说，是一个行之有效的方法。对于误诊漏诊及罕见病例，要通过阅读文献和专业书籍重新系统学习理论知识，包括该病的解剖胚胎学、发病机理、流行病学、病理分型、临床症状及治疗、超声典型影像特征及其他影像学手段特征、疾病预后转归、最新学术研究动态。最好能将上述内容做成PPT与其他同学一起交流学习，一起分析漏误诊原因。

（5）超声诊断线索或超声分析思维方法的传授。关于这一点的提高是一个长期不断努力的过程，而且需要扎实全面的理论知识功底，才可以做到，不同的疾病略有不同。虽然对于规培生来说，由于时间短、上手操作的机会少、理论知识尚不完善、经验欠缺等因素，一开始全面掌握妇产超声所有疾病的诊断策略很难，但是先从临床常见病、尤其是夜间急腹症的超声分析思维方法学习开始，是很有必要的。简单举例：探查到患者左附件区低回声病灶，第一步要做的是进一步判断病灶的来源即解剖定位：左侧卵巢、左侧输卵管、子宫左侧壁、还有少见情况如来源于韧带、后腹膜、其他系统（消化道、泌尿道）等，问题解决以后；第二步鉴别诊断包括判断物理性质：假如上面的病灶是来源于子宫左侧壁肌层，那么你需要一一考虑都有哪些可能性：子宫肌瘤、子宫腺肌症（腺肌瘤型）、子宫肌层内膜异位囊肿、子宫畸形、滋养细胞病变等子宫肌层病变。这一步需要调动所有的知识信息储备包括不同疾病或病理改变的超声影像特征、相关理论知识、包括前期的询问病史，通过仔细观察病灶内部及周边回声，判断物理性质：囊性、实性、混合性，并进一步判断可能的疾病是什么。这个例子是给大家展示了思维过程即超声分析思维方法，只有思维过程合理、正确，诊断才会准确无误。做到以上两步一份客观的诊断报告就基本呈现了，至于良恶性及病理性质的判断需要慎重和更多的经验积累。

3.3临床思维训练的有效性

超声诊断学教案范文篇2

【关键词】超声医学；规范化培训；教学

住院医师规范化培训在国外已经实行了近90年，培训效果得到了医学界的广泛肯定[1]。2010年，上海率先实施了住院医师规范化培训制度[2]，2014年8月，国家卫生和计划生育委员会联合中央7部门制定出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，标志着我国住院医师规范化培训制度进入全面实施阶段，这是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措[3]。我国的医疗体制和医学生培养模式不同于西方国家，完全照搬欧美经验进行规范化培训是不适合的。我国的超声医师要求同时兼顾超声检查技能和超声诊断能力，而欧美国家超声检查和超声诊断是由技师和诊断医师分工负责的。在规培教学上，我们必须考虑到自身特点，探索适合我国医疗体系的教学模式和方法。超声医学是临床诊断的重要环节，能读懂超声报告是临床医生最基本的要求，临床医生掌握一定的超声知识和检查技巧，可在床旁及时评估患者状态并结合临床做出合理解释[4]。临床规培医生掌握的超声知识越多，日后工作中得到的帮助就越大。然而，我国临床专业的规培人员对超声医学的认识不足，学习兴趣普遍不高。结合现状及现有的带教经验，我们认为对临床专业规培人员的教学应该侧重以下几个方面：

1注重理论知识培训

认识超声图像是学习超声医学的基础，临床医生在今后的工作中可能不需要书写超声报告，但是一定需要阅读超声报告，因此超声医生在教学过程中应让学生理解诸如“强回声”、“高回声”、“低回声”、“无回声”以及“声影”等基本概念的含义和在不同部位出现的意义；要指导学生复习并掌握各个脏器的解剖位置和毗邻关系，了解正常组织结构的超声图像和常见疾病的超声诊断要点；让学生明白超声检查在哪些疾病的诊断价值大，哪些疾病的诊断价值小。比如说，超声诊断甲状腺结节既方便，又准确，而诊断胰腺占位时则受到腹腔脏器的影响，明显不及CT检查效果好；再比如说因为超声具有无辐射的优点，早孕期检查安全、可重复，对排除宫外孕有重要价值，然而，超声在骨折、骨肿瘤方面目前诊断能力很低，基本可以被临床医生忽略。拥有扎实的理论知识基础，规培生在未来的临床工作中，可以有目的性的选择超声检查，更加深刻的理解超声报告内容，既有助于准确的诊断和治疗，又节省了医疗资源和患者的医疗费用。

2鼓励实践操作，注重疾病的综合分析

超声检查水平的高低受两种因素的影响[5]，一是超声图像获取的信息量，它与操作者的手法，设备的清晰度有密切关系。二是临床情况及超声图像综合分析能力。超声科带教老师应该注重提高学生的实践水平，在实践过程中逐步培养综合分析的能力。上机操作是每一位超声医生的必备技能，却往往得不到临床规培人员的重视，主要原因是轮转时间短，可能无法全面掌握和学会操作技巧。我们在教学过程中，应当鼓励临床专业规培人员上机操作，在有限的时间里让学生掌握尽可能多的操作技巧。在学生上机操作前，带教了老师应该与患者进行有效沟通，取得患者的理解，解除学生的顾虑。检查过程中要规范扫查顺序和标准切面，必要时指导学生进行多探头联合扫查，还要让学生锻炼与患者面对面沟通的能力，边问病史，边检查，边思考，必要时进行简单的查体，找出解释患者症状和支持自己诊断的图像，激发学生学习超声的乐趣。对于疾病的诊断而言，超声检查只是其中的一环，超声科带教老师必须强化自身的临床思维，不能过度神话超声检查的作用，也不能过分贬低超声检查的功能，要引导规培人员学习超声检查的同时结合CT、MR等影像学检查和必要的实验室检查，以临床视角综合分析病情，诊断疾病。

3结合规培人员自身特点合理安排教学内容

当代医疗正在向着尖端化、专业化的放向发展，越是专业化强的领域越需要能够驾驭多门学科的医学人才，才能让疾病的诊断和治疗一体化。如果呼吸科医生掌握了利用超声检查进行胸水定位的技能，在日后工作中就可以在床旁自行定位进行胸穿，不需要等待超声医生出床旁；如果外科医生能够利用超声检查观察下肢静脉血栓，就可以在床旁对术后下肢肿胀的患者进行第一时间的检查，及时判断有无血栓并进行有效处理；如果产科医生能够利用超声检查判断胎儿有无脐带绕颈，就可以在孕妇分娩前和分娩过程中更自信的推荐分娩方式。总之，不同的临床专业对超声的学习需求不尽相同。医师规范化培训的目的是让医生能够更加全面的了解疾病，更加系统的学习医学知识，从而更好地完成日后的工作。多数临床专业规培人员都确定了自己未来工作的专业方向，因此，在超声科轮转期间，超声科带教老师应该有重点的在相应疾病上进行教学，将相关疾病的超声诊断与疾病的临床资料、鉴别诊断及治疗结合起来，既能够提高临床专业规培人员学习兴趣，又能够让他们更好地了解超声医学。比如说，对于产科的规培医生，可以倾向性的多安排到产科检查患者多的诊室进行学习，心内科规培医生可以倾向性的多安排到心血管检查患者多的诊室进行学习。我院超声检查采取预约制度，因此对于哪个诊室出现哪类疾病有清晰的预判，可以安排规培人员在相应的诊室进行学习，让他们在未来工作中可以学以致用。建立责任导师制度对提高规培效果有很大帮助[6]。给每一位规培生安排一位责任导师可以保证规培生的培训和学习更加系统，更有针对性。我院超声科以往没有责任导师制度，规培生和科内超声医生之间排班没有对应关系，彼此认识但不熟悉，培训效果不理想。2017年开始，响应辽宁省卫计委的意见，我院开始实行规培生责任教师制度，学生与导师之间很快熟悉起来，导师可以根据学生的学习水平和学习进度对学生进行指导教学，既提高了教学效率，又提高了学生的学习兴趣。更重要的是，这种临床医生与超声医生间的有效沟通，在二者之间产生的不只是师生关系，还是朋友关系和未来工作的互助伙伴关系，在规培结束后的漫长工作阶段都会对双方带来有利的影响。

4引导临床科室规培轮转人员了解超声新技术

超声检查作为上个世纪后期兴起的检查技术，经历了振幅超声、灰阶超声、彩色超声、三维立体成像以及超声造影等多个阶段，超声检查的范畴逐渐扩大，诊断能力不断提高。近些年来介入超声的开展让超声医学从单纯的诊断学科变成了集诊断和治疗于一体的综合学科。临床医生对超声知识和技能的需求在不断增加，但是学校教育中超声医学教育的比重仍然很小，不能满足人才培养的需要[7]。规培轮转阶段，带教老师应该让学生知道超声造影适合哪些疾病的诊断和鉴别诊断，多大的浅表病变适合细针穿刺，什么样的病变适合射频消融治疗，弹性成像在不同疾病的诊断中意义如何。让临床科室规培人员了解超声检查手段和新技术，有利于弥补超声医学课堂教育的短板，有利于规培生日后开展临床工作，为患者的诊疗方案提供了更多选择。总之，对临床规培人员进行各科室轮转是全面了解医学知识的过程，是适应现代医学发展的重要手段，也是医疗行业日趋专业化的有效补充。超声科教学应该本着培养全面医学人才的愿望和目标，提高学生超声诊断和实践操作能力的同时，培养学生综合分析和解决问题的能力，适时地引导学生学习新技术，开拓新思路，才能取得更好的教学效果，培养更多优秀的医学人才。

参考文献

[1]曾静，陈冠民，孟群，等.美国专科医师制度的发展[J].继续医学教育，2003，17（6）：33-35.

[2]刘战培.住院医师规范化培训的改革与实践[J].中华医学教育杂志，2007，27（2）：112-113，115.

[3]国家卫生计生委.关于印发住院医师规范化培训管理办法（试行）的通知[EB/OL].（2014-08-26）[2017-03-25].

[4]MooreCL，CopelJA.Point-of-careultrasonography[J].NEnglJMed，2011，364（8）：749-757.

[5]乞艳华，麻妙艳，魏亚娟，等.浅谈妇产科超声教学中的带教体会[J].继续医学教育，2015，29（9）：59-60.

[6]霍墨菲，王磊，王晨.我院住院医师规范化培训需求调查及其改善措施[J].中华医药管理杂志，2015，31（12）：917-919.

超声诊断学教案范文

【中图分类号】d916

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)03—0167—03

事情经过

产妇张某某自20__年2月7ft(妊娠17周)至

20__年5月24日在某市医院进行产前检查(据事后

了解，此前产妇在外院进行过产前检查。具体诊疗情

况不详)。此期间，产妇先后于2月7日、3月12日(妊

娠31周)、4月1>:请记住我站域名/<5日(妊娠36周)、5月11日(妊娠40

周)、5月24日(妊娠42周)共分5次在该院接受了b

超检查，5次检查结果皆提示孕妇为宫内晚期妊娠。其

中2月7日超声报告提示胎儿结构未见异常：3月12

日及4月15日超声报告记录：因胎儿关系及胎周

较大，胎儿肢体显示不满意．余胎儿结构未见明显异

常；5月l1日和5月24日超声报告提示：因胎儿月份

较大及关系。肢体结构无法完整显示。余胎儿结

构未见异常。5月31日。产妇在医院行剖腹产手术。分

娩出一左上肢缺如的女婴。

家属于20__年5月16ft向某区人民法院．

要求某市医院承担赔偿责任。8月22日，该法院依法

向某市医学会委托进行医疗事故技术鉴定。但原告认

为本例属于医疗差错，无需进行鉴定。l1月7日该医

学会做出终止鉴定的决定。一审法院于20__年l1月

22日做出驳回原告诉讼请求的判决。原告不服提出上

诉。二审法院于20__年9月31日做出撤销一审法院

判决、判令医院给付患方55万余元的判决。

医学检查材料摘要

一

、某市对孕妇张某某产前保健经过

某市医院在20__年2月7日给该孕妇建立产前

保健档案，5月24日行最后一次产前检查。前后共进

行12次产前检查，2次普通b超检查，3次彩超检查。

第一次彩超于2月7日(孕27—1周)，第一次b超于3

月l1日(孕31+2周)。5月31日，产妇在医院行剖腹

产手术，分娩出一左上肢缺如的女婴。

二、某市医院超生检查报告

20__—03—12根据bpd、fl、hc、ac综合估计孕

周28w6d；胎儿颈后方见“u”形压迹，颈后方两侧见

脐带回声．因胎儿关系及胎周较大，胎儿肢体显

示不满意。余胎儿结构未见异常。超声印象：宫内晚期

妊娠，脐带绕颈(一周)，超声孕龄小于实际孕龄。建

议：结合临床

20__—04—15宫底体后壁部分左侧壁．胎盘i～ⅱ

级，厚度3．1cm；胎儿颈后方见“u”形压迹，颈后方两侧

见脐带回声，因胎儿关系及胎周较大。胎儿肢体

显示不满意，余胎儿结构未见异常。超声印象：宫内晚

期妊娠．脐带绕颈一周。

三、某市医院彩超检查报告

20__-02-07胎儿颈后方未见“u”“w”形压迹。胎

儿结构未见异常。cdfi：胎儿颈部未见脐血流环绕．脐

血流通畅。胎儿心内未探及异常血流信号。根据胎儿

目前大小．超声孕龄约24周。超声印象：宫内晚期妊

娠，超声胎龄小于实际孕龄。

20__-o5一ll胎儿颈后方见“u”形压迹．颈后方两

侧见脐带回声，因胎儿关系及胎周较大。肢体结

构无法完整显示，余胎儿结构未见异常。cdfi：胎儿颈

部见脐血流环绕一周，脐血流通畅。超声印象：宫内晚

期妊娠，脐带绕颈二周。

20__—05—24胎儿颈后方见“u”形压迹．颈后方两

侧见脐带回声，因胎儿关系及胎周较大。肢体结

构无法完整显示。余胎儿结构未见异常。cdfi：胎儿颈

部见脐血流环绕一周，脐血流通畅。超声印象：宫内晚

期妊娠。脐带绕颈一周。

法院诉讼及判决

一

、

一审诉讼

20__年5月16日，张某某以医院“未尽特殊注意

义务，产前检查诊断未发现胎儿肢体明显畸形．未告

知并提出终止妊娠的建议导致分娩畸形儿．属明显误

诊，妨碍了优生优育，侵犯健康生育权”为由，向法院

提讼，请求法院判令医院承担原告医疗费、精神

损害抚慰金等合计人民币16万余元．并根据鉴定机

构对新生儿伤残程度支付残疾生活补助费及生活自

助费。诉讼中，医院申请对本例进行医疗事故技术鉴

定，法院依法委托某市医学会进行鉴定。后由于原告

·168·

方认为本例属医疗差错，无需进行医疗事故鉴定，故

医学会终止了本次鉴定。

20__年11月22日。法院对本案做出了一审判

决。认为：“医生对产妇提出终止妊娠的医学建议，必

须是在产前诊断明确的前提下，原告也只有在产前对

胎儿已明确诊断情况下才享有健康生育选择权，本案

的原告张某某产前诊断未明确胎儿肢体残疾，因此，

也不存在健康生育权被侵犯的前提⋯⋯”，故法院认

为原告张某某生产出左上肢缺如的女婴不是被告的

医疗行为所导致。依法驳回了原告的诉讼请求。

二、二审诉讼

一审判决做出后，张某某以一审法院认定事实不

清、适用法律不当为由。向某市中级人民法院提出上

诉。20__年9月30日，某市中院对本案做出了二审判

决．认为：“⋯⋯医院在对患者的诊治过程中存在过

错。首先，某市医院存在违反法定义务的行为，根据

《中华人民共和国母婴保健法》第17条规定，‘经产前

检查。医师发现或者怀疑胎儿异常的。应当对孕妇进

行产前诊断’。然而某市医院通过b超检查发现‘胎儿

肢体显示不满意’、‘肢体结构无法完整显示’。却未按

《中华人民共和国母婴保健法》第17条的规定，对孕

妇进行产前诊断，故其行为具有未尽法定义务；其次，

有损害结果的发生。对赵某某、张某某夫妇而言，其遭

受的具体损害是。未能与其他正常人一样，生出一个

肢体健全的婴儿；第三，某市医院的行为与损害后果

之间有因果关系。正是由于某市医院在发现或者怀疑

胎儿异常后没有做出进一步的产前诊断。致使其未能

及时发现胎儿肢体残缺。提出终止妊娠的医学意见．

最终导致肢体残缺女婴的发生：第四。某市医院主观

上有过错。作为具有胎儿保健专业知识的某市医院。

其应当知道胎儿出现异常不作进一步产前诊断。可能

导致出生的婴儿肢体残缺，其却没有预见到。或者其

已经预见到这个结果，但轻信能够避免。因此。某市医

院的行为符合侵权责任构成四要件．应承担民事侵权

赔偿责任⋯⋯”。判令医院赔偿医疗费、残疾生活用具

费、残疾生活补助费、精神损害赔偿费、鉴定费、残疾

用具评估费等合计人民币55万余元。

专家讨论

王彬(中国超声医学工程学会理事：北京市医

学会医疗事故鉴定委员会专家成员：北京大学第一医

院超声诊断科主任医师)：从专业角度说。应当在产妇

末次月经l8至22周对胎儿肢体结构发育进行筛查

的最佳时期。因为b超检查效果受多种因素的影响。

随着妊娠期增加，胎儿逐渐长大，位置相对固定，羊水

法律与医学杂志20__年第12卷(第3期)

量也减少。对胎儿肢体的观察受限制。b超的成像原理

是通过反射成像，不是穿透成像，如果胎儿肢体在身

体背侧的时候．超声波反射不到。此时b超大夫就很

可能看不到胎儿的肢体。据美国的文献记载，在12周

以后有对胎儿上肢肢体发育阶段性尺寸进行测量的

记载，但美国专家也认为，尽管有这种测量方法，但也

不能发现全部的骨骼发育异常的情况。以我国现有的

医疗现状。并没有把胎儿双上肢尺寸的检测列为常规

检测指标：目前产科超声检查常规只是要求测量胎儿

股骨的尺度。股骨尺度的检测通常不受胎儿的限

制，是检测胎儿重量、大小的指标之一。所以，虽然从

理论上而言，b超专家应当观察双上肢情况。但实践中

有时也很难发现双上肢缺如情况。

医学影像学检查并不是医学上确诊的必须手段，

只是一个辅助手段。超声波主要用于对软组织的观

察，在胎儿发育早期，骨骼钙化不完全时，通过超声检

查可以观察到。要求早期进行超声筛查畸形的目的也

在于此；但到了后期，羊水量逐渐减少，成骨没有钙

化．胎儿的活动减少，此时超声检查有时对四肢显示

不清；此时理论上还存在另外一种检查手段。即x线。

x线虽然可以弥补超声检查的不足。但放射性射线对

胎儿有害，属于一种有创检查，对胎儿存在潜在危害，

在孕期应当尽量避免。

本案例中的这种畸形非常罕见。据统计其发生概

率是十万分之一至二点八．这个比例还包括致死性骨

骼发育异常。b超检查是一种实践性非常强的学科，只

是客观描述自己所看到的情况，医生在检查中没看见

胎儿肢体。结论上写“肢体显示不满意”是客观反映了

图像表现。胎儿肢体的残疾与先天发育有关，是自身

因素，与医院的检查程序无关。

刘俊涛(全国产前诊断技术专家组成员；

北京市产前诊断技术专家组成员；中国医学科学院、

中国协和医科大学北京协和医院妇产科副主任医

师)：我非常同意王主任的观点。

首先．b超是产前检查中主要的影像学检查手段，

孕周越大，胎儿位置越固定，越难以全面检查；本例b

超报告示：“肢体显示不满意”，作为产科医生只能建

议产妇进行b超复查进一步排除异常情况。一般孕妇

妊娠期常规只需进行34次b超检查，本例中，医院

在孕27周后，先后建议孕妇进行了5次b超检查，说

明医院主观上还是努力进行检查；根据现有的医疗水

平，在孕期，b超是无创的、常规使用的相对安全的产

前诊断方法。

其次．b超提示“肢体显示不满意”不代表肢体一

法律与医学杂志20__年第12卷(第3期)

定缺如．是对于由于各种原因肢体显示不清的客观描

述；由于b超只是辅助检查手段，受多种因素影响，作

为临床医生，在没有明确肢体残缺的情况下难以提

明确的医学建议。

最后，胎儿肢体发育异常是由于胎儿先天性因素

或发育过程中的其他因素所造成，与医院检查诊断的

医疗行为无因果关系。

刘鑫(北京市法庭科学技术鉴定研究所副所长；

副主任法医师)：首先，本案中原告方和审判人员对于

产前保健存在认识错误。产前检查只是一种优生筛

查，并非意味着进行了产前筛查，所有的问题都能筛

查出来．也不是说进行产前检查胎儿就不会有任何问

题。这种观点是错误的。

如果说本案中医院存在一些过错．主要在于产前

诊断的医生与b超医生之间缺乏沟通，医生向患者交

待的不够详细．医院不是没有告知，只是在告知上不

够完善，责任程度也应当是很轻的。我国的b超水平

差距很大，本案中医院的超声检测已经足够，不存在

诊断上的问题。法官单纯引用《母婴保健法》第17条

对本案进行判定是错误的，因为法官对医学专业知识

了解有限，不能对复杂的医学专业问题进行简单地评

估，即便原告方不同意进行医疗事故鉴定，法院也应

当就产妇是否具有进行产前诊断适应证的问题委托

进行司法鉴定或者进行专家咨询，而不应当仅凭自己

的主观认识随意下判

从因果关系上说，胎儿畸形的系自身情况发生发

展的结果，医院行为与胎儿的畸形肯定没有直接因果

关系，只能说存在辅助因果关系。如果医院存在告知

不完善的情况，医院只应就告知不完善的行为承担很

轻的责任，而不应当承担承担胎儿肢体缺失的责任。

其次，本案中对于新生儿一级伤残的鉴定结论不

正确，即使按照《交通事故伤残等级标准》的规定，一

侧上肢缺如应当被认定为5级伤残．绝对不应是一级

伤残。它引用的是一侧上肢缺如，两肢功能丧失．与本

例不符。

我认为，本案事实上是医院是否尽到诊疗中的知

情告知义务的问题。如果侵犯了患者的知情同意权，

应承担什么责任?从民法上讲，知情同意权属于其他

人格权益，那么根据民法理论的规定，侵犯其他人格

权益只是承担精神损害抚慰的赔偿。本案中．如果医

院告知不完善，医院只能承担适当的精神损害抚慰的

赔偿。

孙东东(北京大学法学院教授；卫生法学专家)：

我看过本案法院一、二审的判决书，有几点看法：

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第一，我认为此案件，医院没有过错!现代医学影

像检查，如b超与现实实际误差一般在3o％以内，这

是现代医学水平的局限。

第二，该医院一直在给孕妇进行检查．该孕妇的

胎儿肢体显示不清，是由于其胎位的原因，b超无法显

示清楚，而医院已经告知“肢体显示不满意”，尽到了

自己的义务。

第三，一审法院判决是正确的，二审法院判决“胎

儿畸形是医院造成的”显然是错误的．明显的是事实

认定不清，责任确定错误。该孕妇的胎儿畸形是其父

母基因突变导致胎儿先天性发育畸形．与医院的诊疗

无关。并不是因为医院在其怀孕期间使用药物或行x

线拍片而导致畸形。医院完全是在履行正常的检查手

段。

第四，关于医院是否存在告知不完善的问题，我

认为医院已经履行了告知义务。告诉你胎儿“肢体不

满意”妊娠与治病不一样，比如患者患肿瘤疾病，医

生必须蝓患者医学治疗的建议——切除治疗或者化

疗等等，医生是在履行诊治疾病的职责。而妊娠是人

类繁衍后代的正常生理过程，医生在无法准确判断胎

儿是否存在畸形的时候，是无法给予终止妊娠的建议

的。是否终止妊娠只有夫妻自己做出决定!当孕妇在

得知胎儿“肢体不满意”时．自己有义务进一步咨询从

而决定是否终止妊娠，而并不是把这个责任交给医

院

胎儿畸形与医院b超检查和诊断没有因果关系。

以往全国也有一些类似案件，均没有一例判决医院承

担胎儿畸形的后果责任。如果医院确实存在告知不完

善的情况，医院也可以给予适当的补偿．但决不应当

承担全部的责任。

郑雪倩(中国卫生法学会理事；律师)：我同意上

述专家的意见，二审法院判决比较草率。首先，对于胎

儿的肢体残疾的后果与医院医疗行为有关的判定是

缺乏科学和客观的依据的。胎儿肢体残疾的后果是由

于其自身的先天性因素导致的，与医院的诊疗行为无

因果关系。b超只能作为辅助的检查手段，而不是惟一

的诊断标准，由于客观条件和医学水平的局限．有时

是不能准确判断的。在此案中，医生在超声诊断中已

经明确“肢体显示不满意”，实际上已经向孕妇告知．

已尽到了告知义务。孕妇自己也应当就此提示向专家

进一步的咨询。如果医院存在告知不够完善的和详尽