病案管理质量管理制度范文

关键词：病案管理；规范化；思考

先进我国的医疗水平也在不断的发展提高，在医院管理方面的研究也取得了较大的突破，开始向现代化与标准化方向发展。作为医院管理中的重要组成部分，加强病案的规范化管理具有十分重要的作用和意义，已经逐渐成为新时期医疗卫生发展的重要课题。

一、病案管理的重要性

（一）减少医疗纠纷

病案管理在医院管理中发挥着重要的作用，在医疗纠纷的方面具有一定的缓解意义。在医院管理中，医疗纠纷是较为常见的问题。当医院发生医疗纠纷的情况时，在进行司法鉴定时主要是根据医院病案记载的情况和一些相关的内容进行判断，即便是在法庭上，法官也更加倾向于相信病案内容。由此可见，病案在医疗纠纷中发挥着重要的作用，是十分重要的证据，具有较高的权威性，病案管理的规范化有利于减少医疗纠纷的产生。

（二）提高医疗水平

病案管理的规范化可以为联创治疗提供更多更完善的治疗信息，对于医疗质量的提升具有重要的意义，可以帮助患者更好的接受治疗。在科研方面，研究人员可以根据病案对记录的信息进行总结和研究，分析研究治疗方法，不断的提高医疗水平。

（三）有利于法律的监督

病案作为记录患者就医诊治整个过程的数据信息，是一种重要的原始有效证据，可以更好的实现法律的监督。规范化的病案可以在法庭上充当重要的证据，比方说证明当事人的精神状况、有效伤害、伤残程度以及劳动能力界定等，是重要的文书性证明材料，具有一定的法律效力。

二、我国病案管理存在的问题

（一）环节中的病案管理

首先，就目前的情况看，我国的医院管理发展中，很多医务人员对病案的管理的认识程度和重视度普遍较低，很多医院的护士站在病案的管理上是完全开放的，随意性较大，并按车并没有进行严格的管理，在上夜班时也没有对病案进行密封处理。通常情况下，医务人员在离开病案车时并没有考虑到病案的看管问题，使得病案经常会出现丢失的现象。其次，患者在需要病案的复印件时也没有统一有效的管理，很多医院直接将病案交付患者自行复印，导致了病案外流，出现一些状况。同时，在病案的书写时也存在着很多不规范的情况，许多病案书写较差。在真实性和及时性方面没有严格按照制作要求，可信度并不是很高，没有经过有关部门的审核。在患者出院之后，医院也没有及时的对病案进行收集和整理。

（二）环节质量管理存在问题

目前，我国的医院管理在病案的质控管理方面相对较为落后，普遍存在着一些问题。首先，医院的病案挂历没有建立完善的检查制度，使得病案检查流于形式，没有实际的意义，医院也没有进行有效的措施整改。其次，在终末质量的把控方面较为落后，我国医院的病案科终末质量相对不高，抽查率仅仅在百分之三十左右。最后，在病案的质量检查方面没有形成统一的监管体系，没有进行统一有效的管理，没有从制度上进行落实贯彻。

三、新时期我国病案管理的规范化思考

（一）建立完善的病案收集制度

建要想对病案进行规范化管理，首先应该建立完善的病案收集制度，主要包括建立定期和不定期相结合的收集制度和追踪收集制度、病案联系制度以及主动收集制度四个方面。建立定期收集与不定期收集相结合的收集制度需要对病案进行细化分析，划分出病案的收集区域和范围，使相关的医务人员明确自己的职责，每周都要进行出院患者病案的收集并保持每周两次，对一些能够及时记录材料的进行定期收集，包括病案的首页、护理记录和病程录以及体温记录等，对化验单和住院志以及更名材料等内容进行不定期的收集，将两者有效的结合起来。在追踪收集制度方面，要求相关的医务管理人员加强对病案的监督检查，查找病案是否存在缺少的内容，并和相关的负责人员进行联系和交流，进行实时追踪。在联系制度方面，相关的医务管理人员应该加强与质控员的联系，通过各种渠道对病案的内容进行收集和记录，保证内容的完整性和准确性。在主动收集制度方面，医院应该对出院患者进行明确的规定，要求患者出院时要有专门的医务人员前去收集病案，改变患者出院主动上交的做法，提高病案收集的效率。

（二）严格控制质量

病案管理人员应该改变传统的观念，加强对病案管理规范化的认识，树立明确的责任观念，及时的对收集的病案进行检查和审核，严格控制病案的质量。在进行检查时，病案管理人员应该仔细查看内容是否完整无缺，材料是否收集齐全，对于一些有遗漏的或是存在质量问题的应该及时返回予以修改，直到合格之后才能进行归档。

（三）加大培训力度

加强病案管理医务人员的培训是有效提高病案管理的规范化的重要措施和手段，可以在最大程度上提高病案管理人员的专业度与责任感。在进行医务人员的培训时应该加强在病案书写方面的培养以及病案书写的规范化要求，提高病案的事前控制效果和真实有效性。同时，医院应该经常开展一些相关的专业知识讲座，并定期开展病案书写的相关考试和审核，努力提高相关医务人员的素质和专业能力。

（四）建立完善的激励制度

我国病案管理的规范化发展，需要建立完善的激励制度，对医务人员进行相应的奖励或惩罚。主要措施是医院可以将病案的规范书写与医务人员的考核直接挂钩，并及时的开展一些考试活动或抽查，检查病案管理人员的病案书写情况，并根据不同的情况进行适当的奖惩，只有这样，才能更好地调动医务人员的积极性，使得医务人员真正将病案书写当做一种重要的工作看待，提高病案管理的规范化。

结束语：随着我国医疗水平的不断发展和医疗改革的不断深化，病案管理逐渐成为医院管理发展不得不关注的话题，并发挥着越来越重要的作用。目前我国的病案管理中存在着很多的问题，严重影响了我国医疗事业的发展和医院管理水平的提高，只有不断的进行分析和研究，找到解决措施，实现病案管理的规范化，才能更加有效的推动我国医疗事业的进步。

参考文献：

[1]李丽；；加强病案质量管理减少医疗纠纷[J]；产业与科技论坛；2011年05期

[2]周群；；从法律高度规范病历档案的管理及使用[J]；当代医学；2010年16期

病案管理质量管理制度范文

【关键词】病案质量；质量管理；重心前移

病案质量是指病案书写质量，其重点是内涵质量，即突出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时性〔2〕。病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。多年来我们一直探索和实践病案质量管理的有效方法，取得了一定的成效，现将经验和体会简单介绍，以供参考：

1强化法律意识，注重案例分析

保证病案质量是依法解决医疗纠纷的基础和关键。病案质量管理本身就是医疗质量管理和医疗安全管理的重要方面〔3〕。病案作为合法的法律文件，其书写质量关系到患者和医生双方利益，关系到医院的社会和经济效益〔4〕。因此从法律高度规范病案质量，规范医疗行为，是医疗安全的基本保障。我院不定期的邀请知名法律专家进行法律知识讲座和宣传，对身边或院外的医疗纠纷案例进行警示分析，宣传病案质量的法律举证地位，定期开展“精析病例”、“精湛医术谈”等系列精品报告会，不断强化医务人员的自我维权意识和证据意识。

2健全质控体系，规范病案管理

为规范病案管理，我院建立了多层次、多角度、互动式的四级病案质量控制体系。一级体系为院级病案质量管理委员会，由业务院长及医教部主任牵头组成，其任务是确定病案质量管理发展方向，对重大问题提出决策意见。医教部质量管理科作为二级管控体系，负责执行病案管理委员会的决定，制定病案管理的具体计划与执行各项管理措施,负责病案形成过程的全面、全程质量监控。三级管控体系是院病案质量督查专家库，主要对病案内涵质量进行评审和把关。四级管控体系为科室质控小组，由科主任、护士长、科室质控组长、科室质控医师构成，负责病历归档前质控。三年来我院甲级病案率一直保持良好势态（＞95%），未按时限要求完成病历书写现象、病历缺陷问题、终末病案乙级数均呈明显下降趋势，杜绝丙级病历。

3重视环节质量，质控重心前移

3.1强化科室质控小组职能随着收容量的逐年增加，单靠质控医师的大范围全面监控已不现实。遂将质控重心前移，使原先以质量管理科为重心的质控模式，优化为以科室质控小组为主的质控模式。科主任是科室的主要负责人，对提高病历质量有着不可推卸的责任和义务，每月仔细评审出院病历不小于5份。科室质控组长主要负责该病区的所有出院病历质控，发现问题，及时通知相关人员予以修正完善。死亡病历、疑难危重病历、重大手术病历、纠纷倾向病历科室内必须由副主任医师以上级别进行重点质控，每月形成《科室病历质量控制月报表》，上交医疗质量管理科。

3.2加强运行病历质控力度我院实施电子病历系统以来：可以随时监控所有在院病人的医疗记录,从而使质量控制的重点从终末前移到具体的诊疗环节中,特别是医疗文件的及时性、书写内容的准确性及书写的规范性。还可以及时与临床医师沟通,充分发挥事前提醒预防、事中跟踪监督控制，及时发现缺陷、及时解决问题，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。

3.3改变终末病历质控模式

3.3.1按照国家军队的相关法律法规，对于终末病案质量的控制我们做了大胆探索和改进，取消既往为片面追求甲级病案率而进行返修现象，杜绝了临床医师对终末病历返修的依赖性，促进病案质控重心前移到各科室。

3.3.2院病案质量督查专家库由18位本院四级以上知名专家组成。对死亡、疑难危重、非计划二次手术、纠纷等重点病案进行例例质控，逐项把关，查找内涵质量缺陷，形成病案质量评价报告，全院通报。

4加强医师培训，规范病案书写

医教部质量管理科每月举办一批“住院医师病案书写及质量控制培训班”，由具有丰富临床管理经验的高年资医师和专家进行病案质量的专题讲座，解析病案缺陷的原因，阐述减少缺陷，防范纠纷的有效对策。严抓岗前培训制度，对进修医师、研究生、新招聘住院医师实施上岗准入制度，病历书写培训考核合格后方可进行临床工作。

总之，病案管理应当遵循客观真实、准确规范、注重质量、依法管理的原则〔5〕。良好的病案质量不仅反映医务人员的专业素质和文化素质，而且也体现医院诊疗和管理水准。所以，提升病案质量，是提高医院整体质量的重要环节。

参考文献

［1］施婉玲，病历质量管理的PDCA循环［J］.中国病案，2007.8（7）：16-17.

［2］赵阳，加强病案管理，提高病案质量［J］.中国卫生事业管理，2005.21（5）：280-281.

［3］朱娅娅，金丽君，许文玲.加强病案管理促进医疗安全［J］.医学信息学杂志，2008，11：77-78

病案管理质量管理制度范文篇3

【摘要】目的探讨二级医院病历质量管理方法，提高病历质量管理水平。方法①完善医院病历质量管理机构与制度：②健全医院病历质量控制网；③从病历书写时限规范病历书写标准；④质控制度化；⑤实施奖罚结合措施。结果病历质量甲级率从89.3％上升为97.8％。结论从病历书写时限制度化、病历书写规范化的管理，实施奖罚结合措施是提高病历质量管理水平的关键。

【关键词】二级医院；病历质量；书写时限；医疗质量管理

病历质量的管理是医院质量管理的一个重要内容，如何加强病历质量的管理，以提高医院管理与医疗质量是目前广泛关注的问题。笔者根据自己的工作实践与所在医院病历质量管理情况，就二级医院病历质量管理方法进行初步的探讨，以供同行参考。

1提高对病历质量管理的认识

结合医院质量管理中，病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。使领导重视、群众支持，这是开展病历管理的基础与保证。

2健全病历质量管理组织机构

我院成立了院、科两级病历管理机构，院病案质量管理委员会，直属院长领导，由业务院长、各科主任及有关人员组成，其任务是做出病历质量管理的决策，解决管理中存在的各种问题。医务科作为执行机构，执行院病案管理委员会的决定，制订病历质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。科室成立由科主任、护士长、高年资医护人员组成的病历质控管理3～4人的小组。小组的任务是负责病区的病历质量与病历安全等管理。病案室人员与各种管理到位。

3完善各项病历管理制度

2004年我院逐步完善了医院的各项规章制度，包括病历管理有关的各项管理职责与制度。如病案质量管理委员会职责、病案室工作制度、病案人员的工作职责、工作流程、病历回收制度、病历索引、编码与输入制度、病历保管制度、病历借阅制度(院内)、病历的复印、查阅制度(院外)、病区病历保管制度，使管理规范、有章可循，病历管理工作条理化。

4建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络

我院自2004年以来，成立了院、科、个人自检三级病历质量控制网。

4.1自我检控

要求临床医师、护士严格按照病历书写规范，认真书写，及时完成各项记录，主管医师及护士对照质量评分标准进行自我检查，患者出院时，在病历附着的质量评分表自评栏，进行自我评分。

4.2科室检拄

由科主任、高年资医师、护士长组成的科室病历质控小组，对病历进行检查，发现问题，随时纠正。患者出院时，由负责质控医师与质控护士最后检查并评分。在质量评分表科评一栏评分。

4.3院级检控

由病案委员会组织有关专家每季对各科病历进行抽查、评比，医务科、质控科每月不定时检查，对存在问题随时进行分析、制定改进对策，并及时在全院公布评比结果。这样以利持续改进，最终达到提高病历质量的目的。

4.4病案室的终末检控

病案管理人员在病历索引、编码、整理等每一工序中，对病历进行随时的检控，发现问题，及时反馈，以利改进。这是提高病历甲级率，杜绝病历丙级率的一个重要措施。

5制定病案书写规范、病历质量管理有关的标准

5.1制定病案书写规范

我院根据《病历书写基本规范》及与医院病历质量管理有关的标准，结合我院实际情况，制定和完完善了病案书写制度。定期举行病历书写培训班，组织医护人员进行病历书写规范的学习，并请有关的专家来院讲授病历质量管理有关知识。使大家都理解、掌握有关知识。

5.2制定质量评分标准

从病历首页、住院病程记录、护理文件的书写等及病历的完整性、准确性、整洁性和及时性等定出质量评分标准。该质量评分标准是衡量病历质量的重要依据，也是提高病案质量的重要核心。每份病历在建立时，都附上一份质量评分标准，其设有院、科与个人自评的评分。

6实行全程病历质量管理

实行全程病历质量管理。对病历从建立至归档实行严格管理。对病历质量进行全程的控制。

6.1时间程序

重点考核10个位点：接诊是含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。医嘱开列时间。查房是指查某一病员的具体时间。医嘱修改时间。医嘱执行时间；长期的以输液单为据核查，临时的以病历记载时间核查。病程记录时间。病情变化时间及医师到位的准确时间。抢救、应急处理的准确时间。上级医师诊视时间。与家属沟通的具体时间(以上10个时间位点要求记录到日、时、分)。

6.2行为程序考核19个点位

6.2.1医嘱部分5个位点开列是标记签名确切清楚，医嘱符合治疗原则。符合书写规范。不得涂改。执行人及执行时间确切清楚。

6.2.2病程记录部分14个位点首次病程须记录主要症状。首次病程须记录主要体征。首次病程须罗列诊断依据。首次病程须明确记录治疗原则。首次病程记录须有本院执业医师完成后签全名。无署名记录不合格。病程记录每周须有上级医师查房分析意见。必须记录主治医师分析意见。明确反应病情变化，必须有生命指征、症状、体征，客观证据变化情况的记录。反映治疗变更动因，尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。有对各种(类)检测单的分析，分析要充分结合临床。按时程要求记录。诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为据规范使用。出院记录不得涂改或有漏项。有与患者及家属沟通的记录。

7抓好病历质量的评价、实施奖罚结合的方法

建立病历质量评价方案，并与奖金挂钩。我院定出病历质量情况奖罚规定；规定各科病历甲级率要达到90％以上，杜绝丙级病率。达不到的科室，扣全科当月一定的奖金等。促使大家重视并互相督促，避免减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

8结果

我院自实行以上病历质量管理措施以来，效果良好。病历质量缺陷发生率逐年下降；轻度缺陷发生率：2008年为30％，2009年为5％。病历甲级率逐年上升：2008年为89.3％，2009年为97.8％以上。无丙级病历。