循证医学研究范文

[关键词]循证医学本体论元数据电子病历

[分类号]G202

1引言

循证医学(Evidence-BasedMedicine，EBM)是20世纪80年代才从医学实践中独立发展起来的一门新兴学科，也是一门极具生命力的基础理论研究科学。“循证”就是临床医生根据患者检查的实际情况，结合自己的经验，再依循前人最佳临床证据，对患者做出科学的诊治决策，提高医疗质量和诊治效果…。

最佳临床证据的产生离不开真实、准确、完整的临床数据，最佳临床证据的获取离不开有效、全面、快速的检索途径。在这两个方面国内外医学机构都进行了积极探索，其探索的主要途径之一就是采用元数据，一方面对临床数据的主要来源(电子病历)的元数据进行标准化、互操作、共享性进行研究；另一方面，对循证医学信息进行组织时，采用元数据提高对循证医学信息资源科学、有效、全面、快速和方便的利用。

由于电子病历研究是临床元数据研究的主要内容，全球医院信息管理的数字化趋势正加速电子病历的开发与研究。国际上具有影响的电子病历相关标准包括HL7、CEN13606、OpenEHR、HeahhConnect等。

著名的国际HL7组织对电子病历的研究已从最初的支持临床信息系统数据交换格式标准的研究而形成HL7参考信息模型(ReferenceInformationModel，RIM)发展到关注临床病历本身内容的HL7CDA，进而发展到目前对用于临床研究的电子病历功能需求模块提出执行方案(EHR／ClinicalResearch(EHR／CR)FunctionalProfile)。

CEN13606由欧洲标准委员会开发，用于电子健康记录交换和互操作的信息模型标准，目前该标准还未正式定稿。该信息模型由一系列的类(classes)和属性(attributes)构成。

0penEHR是欧洲通信研究和技术发展计划制定的GoodEuropeanHeM~careRecord项目(后又称为GoodElectronicHealthRecord，GEHR)经过十余年的发展而形成的。OpenEHR是电子病历系统用于信息表达的体系结构规范，它不仅借鉴了国际标准HL7、CEN13606的设计思想，也影响着这些国际标准的制定与修改，同时还与这些国际标准有着良好的接口。

澳大利亚HealthConnect计划的临床信息项目(简称CIP)是为了在该国实现临床信息获取、保存、表达和利用的框架，也是支持电子医疗卫生信息交换和系统间临床信息互操作的框架。它的建立结合了ISO／IEC11179信息技术一元数据注册库标准和OpenEHR的原型(archetype)格式。

而对于电子病历用于循证医学的研究属于电子病历二次利用的范畴，国际上正处于起步阶段。主要的研究为HL7的用于临床研究的电子病历功能需求执行方案(EHR／ClinicalResearch(EHR／CR)FunctionalProfile)。该框架旨在构建能直接用于规范化、前瞻性临床研究的电子病历循证医学功能要求模块。尽管EHR／CR框架的最终目的是实现直接利用电子病历系统进行规范化临床研究，但它还没有发展到制定具体元数据的详细方案。

在我国电子病历的研究也开始成为医院信息管理研究的热点。国内对电子病历的研究与开发主要是市场自主发展，缺乏政府或权威部门在政策面上搭建标准化平台，所以现有的电子病历系统开发仍处于各自为政的局面，难以实现电子病历系统交互使用和循证医学利用。因此，建立我国基于循证医学本体论的临床元数据体系已经势在必行。

2基于循证医学本体论的临床元数据在临床数据组织中的应用

元数据(描述数据的数据)是一种人工编码语言，同时又是一种有效的知识组织的工具。它在临床数据的组织和管理中同样能发挥重要作用。

我们采用循证医学本体论对临床元数据进行研究。来源于哲学领域的本体论探讨存在的本身，在信息领域应用时则指对概念及其关系的表达。我们的研究采用ISO／IEC11179标准对本体论的定义，即本体论是在特定领域建立模型的类目元素网络结构，包括对象、对象属性、对象间关系的理论。其实质就是在特定领域中分类法和主题法有机结合而形成的语义网络体系。循证医学本体论则是从循证医学角度揭示概念的本质及其相互关系的语义网络体系研究。在循证医学本体论指导下的临床元数据语言研究能充分揭示l临床信息中概念本质及其关系，构建有效体系模型表达临床领域内特定知识结构，最终实现计算机网络环境下临床数据的规范表达、无缝链接、智能检索、知识挖掘等功能。

2.1临床元数据宏观体系设计

临床元数据的循证医学本体论研究的主要内容是：①建立基于循证医学本体论的I临床元数据语言需求体系；②建立基于循证医学本体论的临床元数据语言语义结构体系；③建立基于循证医学本体论的临床元数据语言语法结构体系。

通过对基于循证医学本体论的临床元数据的需求研究，建立适合我国国情的科学、全面、系统并具有可扩展性、可操作性的基于循证医学本体论的临床元数据语言，并基于临床文献原文、电子病历、数字图像文献，建立面向循证医学的临床元数据模型、元数据语义体系、元数据语法体系以及适合各类循证医学信息资源描述的专门元数据。具体如图1所示：

图1表达了建立基于循证医学本体论的临床元数据语言宏观体系设计。建立高质量的元数据标准首先都需要进行需求分析，临床元数据标准的研究也不例外，从不同角度和方法分析元数据需求，建立需求模型，形成临床元数据集。为了增强临床元数据的互操作性，应该考虑其与国内和国际标准的兼容。对临床元数据集中的元数据元素进行语义规范和表达能形成临床元数据语义模型，其中循证医学本体论是核心的语义建立方法。语法是实现语义功能的置标规则，在建立临床元数据语义模型后，还要建立临床元数据语法模型，形成完整的临床元数据方案，为电子病历系统，临床研究和临床知识库中临床元数据的结构、表达、功能实现提供了依据。

2.2基于循证医学本体论的临床元数据语言需求体系设计

临床元数据需求的研究方法采用自上而下的演绎法、自下而上的归纳法和系统集成法。在自上而下的演绎法中，从临床元数据需求的法规、标准、政策、规范等概括临床元数据。该方法不仅使临床元数据标准的

建立符合现行的法律、法规与规章制度，还能使元数据标准的建立与国际和国家标准兼容，实现临床数据共享。自下而上的归纳法主要通过搜集分析特定医院纸质病历或电子病历中临床数据、临床医生在临床研究中需要的临床数据以及临床文献中涉及的临床数据来确定临床元数据。最后采取系统集成法，系统地集成基于演绎法与归纳法的文献保证法、理论推演法、流程分析法来综合归纳，形成需求体系。“系统”意味着“全面”，“集成”意味着“有机构成”，这样就可以有效地集成各种分析方法的优长，使需求分析的结果是一个“整体”，而不是一个“拼盘”，从而保证临床元数据标准建立的科学性，满足基于循证医学本体论的临床元数据的概念模型框架建立，为语义元数据的制定及将其映射于语法元数据集奠定基础。

2.3临床元数据语义结构体系设计

语义结构体系是元数据研究的核心内容，也是反应元数据本体论的呈现形式。在建立语义结构体系时不仅要考虑基于循证医学本体论的临床元数据自身适合的表现形式，同样也要使其表达与国内和国际标准相兼容。我们设计的『临床元数据语义结构将与目前国内现有标准《医药卫生科学数据共享元数据标准》、国际标准《ISO／IECLll79信息技术一数据元的规范与标准化一第三部分：数据元的基本属性》和OpenE-HR标准中的原型(archetype)设计等建立互操作接口，有助于对元数据元素语义进行科学、有序、统一、规范的分类与定义。

从循证医学本体论的角度建立临床元数据的语义结构，应结合分析电子病历临床研究用元数据和临床文献中包含的主要J临床元数据以及各元数据之间的关系。临床文献中包含的临床元数据都应能在电子病历中找到对应元素。我们目前对中美有关消化系统疾病方面的回顾性研究论文进行了收集和全文分析，初步建立了回顾性临床研究(clinicalretrospectivere-search)、电子病历(electronicmedicalrecord)及医学知识库中临床文献库(medicalknowledgebase)之间的本体关系。

回顾性研究形成的论文通常也采用国际通行的温哥华格式(IMRAD格式)，即论文由前言(Imroduc．tion)、方法(Methods)、结果(Results)、讨论(Discus-sion)。不同的回顾性研究中每一部分包含的临床元数据都基本一致。

前言部分一般是研究产生的动因，主要内容是临床实践中遇到的问题，或是与前人研究不同之处。其中前人的研究来源于医学知识库中临床文献数据库内容。虽然这部分内容不直接涉及到临床元数据，但如果电子病历系统与医学知识库实现了链接，那么也可通过电子病历系统直接获得这些信息。

方法部分是研究的主要数据来源，电子病历中有关基线、诊断、用药、手术等信息均可在方法部分出现，是在临床研究中非常重要的检索点。如果电子病历系统中这些临床元数据能尽可能采用标准化语言著录，无疑将大大提高电子病历用于临床研究的优势。

结果部分通常是预后的情况或各种检查结果等。

讨论部分一般是该研究与其他相关研究的比较分析，因此也涉及到医学知识库中的临床文献库。采用本体论编辑工具Prot6g63．3．1，建立临床元数据的语义网络模型如图2所示：

模型图中电子病历、临床回顾研究、医学知识库中的临床文献库三个模块中的临床元数据组织方式不同，如临床回顾研究按照论文格式进行组织；电子病历可根据SOAP(主诉、客观症状、评估、诊疗计划)或本地电子病历体系来组织。本文的电子病历信息模型分类采用0penEHR电子病历信息模型中信息分类方法，即临床流程的分类方法。该方法将电子病历首先分为基线信息(demographies)和诊疗信息(careinforma-tion)，其中诊疗信息又分为历史记录(history)、指导(instruction)、评估(evaluation)等以及更细化的内容。虽然三个模块中临床元数据组织方式不同，但是却通过它们共同使用的临床元数据建立起相互关系。揭示出这种网络本体关系，有助于三个模块中概念及其关系的无歧义表达，建立清晰的逻辑语义体系，使电子病历系统更好地用于循证医学研究与教学中。

2.4临床元数据语法结构体系设计

在语义结构体系基础上建立的语法结构体系是元数据实现计算机化的手段。目前多采用XML语法方案建立语法结构。因为XML语言人机均可读，表达不依赖任何软硬件。

现有的XML设计方法主要有俄罗斯套娃模式(RussianDollDesign)、意大利腊肠模式(SalamiSliceDesign)和软百叶窗模式(VenetianBlindDesign)三种模式。

俄罗斯套娃模式采用的是仅具有一个全局元素(element)的嵌套结构，元素中的所有其他下位级次组件都封装在根元素中，均本地化。俄罗斯套娃模式这种层层嵌套的结构非常简洁紧凑，元素间联系紧密，但致命的缺点是对其他语法方案来说，其中的内容是不透明的，对元素及组件的修改困难，且不可重用。

而意大利腊肠模式将所有元素及其组件都采用元素声明(elementdeclaration)独立定义，然后通过引用方式进行组合。意大利腊肠模式弥补了俄罗斯套娃模式的缺点，所有的元素及组件都是透明的，对元素及组件的修改变得容易，而且对某一元素的修改能使引用它的元素也相应修改。但意大利腊肠模式不足的是，根据该模式编写的实例内容相对冗长，元素及其组件难以重用，且所有的元素及其组件都是全局化的，命名域都是公开的，不能进行本地化隐藏。

软百叶窗模式也是先独立定义所有元素及其组件，但与意大利腊肠模式不同的是，软百叶窗模式采用类型定义来定义元素及其组件。这种方式不仅具有前两种方式的优点，而且还可以最大限度地重用元素及其组件，另外还能根据情况将命名域隐藏或公开。

通过对现有的三种XML设计方法分析不难看出，基于循证医学本体论的临床元数据语法结构模式应采用软百叶窗模式。医学领域中，医学概念、内容、元素是极其庞大的，如仅医学术语编码标准SNOMED就包含35万个基本概念和100多万个关系…。。对元素的重用性能大大提高医学概念、内容、关系的利用效率。软百叶窗模式命名域可灵活、方便地在隐藏或公开间切换，这一特点适用于电子病历系统中临床信息模式的构建。因为不同电子病历系统之间临床数据交换和共享需求不断增加需要命名域的公开，而另一方面，本地电子病历系统中部分信息可能根据情况需要隐藏。

循证医学研究范文篇2

关键词：循证医学；临床病理；专业学位研究生

循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）意为“明确、明智、审慎地应用最佳证据做出临床决策的方法”，也就是“遵循证据的医学”[1]。循证医学的理念和教学模式已经渗透到临床医学教学、疾病分析和诊断模式以及临床科研的各个领域中。随着分子生物学的迅猛发展，临床病理学的诊断模式发生了巨大的变化，已经由传统的显微镜下诊断模式转向临床-病理-免疫-分子结合以及个体化的诊断模式。循证医学强调任何医疗决策都应建立在认真、明智地使用现有的能够掌握到的最佳证据的基础上，注重创新、终身学习和自我教育。目前，临床病理学专业学位研究生总体数量较少，毕业去向相比于学术学位及临床的研究生，更易进入各地大医院病理科，而医院选择病理学研究生时更看重的是实际工作能力、创新能力以及自身综合素质，这显然对以往缺乏病理专业系统培训的培养模式提出了挑战。因此，将循证医学的理念贯穿到临床病理专业型研究生的培养模式中，是培养能够紧跟时代要求、最大限度适应临床需求的病理学研究生的关键。

1在临床病理专业学位研究生培养模式中应用循证医学的必要性

循证医学是近十年来现代医学实践中迅速发展起来的一门新兴学科，其含义为遵循证据的医学，也就是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和多年的临床经验，制订最佳的诊治措施。病理诊断在疾病诊断中的作用非常重要，目前各级医院存在病例数快速增长、病理医师培训制度缺乏、临床和病理沟通不畅、优秀技术员缺乏等因素，造成病理诊断的风险性越来越高，过去单纯光镜下依赖经验的诊断带有过多的主观性，在不同地区和不同病理医生间诊断的重复性较差，例如宫颈上皮内瘤变分级、宫颈或乳腺原位癌是否有早期浸润等问题，不同的病理医生依据主观经验可能会有不同的理解和诊断。因此，教会学生树立循证医学的观念，寻找所能获得的最佳证据，能够最大限度地提高诊断的准确性。另外，我们现在处在知识和信息爆炸的年代，在专业学习中，努力跟上病理发展的前沿，具有创新的思维、开阔的思维，教会学生使用发达的网络系统协助诊断，运用循证医学的理念也非常重要。例如，带教教师诊断的少见疾病，学生会运用网络搜索最新的文献报道，并且能够提出更加支持诊断的新的辅助诊断方法，这样的研究生更适应时代的需求。从就业角度来说，病理医生的培养需要一定的专业环境和培养周期，至少需要4~5年的专业训练后才能独立承担部分诊断工作，因此，用人单位都希望能尽量缩短培养周期，减少培训成本，要求应聘对象具备较好的专业知识，经过正规的专业技能培训，具备一定的专业工作能力。因此，改变传统的教学模式，运用循证医学，在较短的时间内使专业学位研究生较全面地熟悉病理临床技能是至关重要的[2]。

2循证医学在临床病理专业学位研究生培养中的应用

EBM实践包括5个方面：（1）提出临床实践中需要解决的问题；（2）高效率寻求解决问题的科学依据；（3）严格评价证据的真实性和可行性；（4）将评价结果用于临床实践；（5）对开展的临床实践做出效果评价。顺应这些实践准则，我们尝试对临床病理专业学位研究生培养的教学内容和模式进行改革。

2.1教学内容改变

首先，我们希望学生能够提出临床实践中需要解决的问题，因此在课程内容中加入由专科临床医生带教的课程内容。目前我们科室有6个亚专科病理组，带教过程中发现，单纯的病理形态讲述很难激发学生的兴趣，也难以使其提出问题，于是我们在对学生来说较难的章节中，如软组织、骨关节及淋巴造血系统章节等，穿插由其他学科及临床医生讲授的课程。例如，讲述软组织和骨关节系统疾病时邀请放射科医生讲述部分相关内容，放射科医生从临床骨关节肿瘤的实例出发，结合X光片讲述病理和影像结合对于骨关节肿瘤诊断的重要性，再结合病理专科讲述肿瘤的镜下形态学特点，学生就很容易接受并且印象深刻，也常常能够提出问题，共同讨论。其次，要教会学生如何高效率寻求解决问题的科学依据。在专业学位研究生的课程教学中，我们会有意识地推荐一些专业的学习网站，比如中国病理学专业网、华夏病理网以及常用的医学文献数据库Medline和中文生物医学文献数据库等，并且提供目前世界上经过评价的文献数据库（CochraneLibrary、BestEvidence）或相关的杂志（Evidence-BasedMedicine、ClinicalEvidence）、书籍（Evidence-basedEndocrinology）等的检索查阅方法，教会学生如何检索所需要的专业信息。当诊断中遇到少见问题和疾病时，学生能够迅速查找专业网站，快速得到所需要的专业信息。随着个体化医疗时代的到来，病理学家除了要掌握传统的形态学方法外，还需要新的工具手段，越来越多的疾病病理诊断需要依靠形态、免疫表型、临床特点及分子生物学等手段紧密结合，MICM（形态+免疫+临床+分子）的诊断模式已经越来越受到推崇，如果不了解免疫及分子生物学的方法，就很难在日常工作中快速和准确应用。因此，我们也要求研究生参与病理技术的学习，如常规石蜡切片、冰冻切片及免疫组织化学染色等，安排他们学习部分分子病理学的诊断技术，如原位杂交、FISH、实时定量PCR（qRT-PCR）、免疫荧光、激光捕获、显微切割、组织芯片制作等。熟悉掌握了上述实验技术的原理、步骤及相关技巧，使研究生在了解未来病理学发展方向的同时，也受到探索意识和创新精神的熏陶，为今后进行临床病理诊断工作和科研打下良好基础[3]。随着医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变、全民素质的提高，使人们的法律意识日益增强，要求医生针对每一位患者提供不同的心理治疗和进行语言沟通。因此，EBM要求我们在教学的时候有意识贯穿人文素质教育的内容，使学生深切体会患者的疾苦，尊重患者的选择，考虑患者的意愿和喜好，学会与患者交流及沟通，最大限度地获得患者的支持与合作，提高依从性，产生最佳效果。患者参与制订医疗决策，能够在日后的工作中最大限度地减少医疗纠纷。

2.2教学模式改变

首先，我们尝试从以教师为主体的讲述转变为以学生为主体的讨论模式。例如我们从常见的乳腺病变实例讲起，提前一周布置病例，安排学生去查阅资料，让学生熟悉常见类型乳腺病变患者的临床表现，结合患者年龄、病情进展情况，先让学生分析可能的病变，然后观察HE切片，讲述病变形态特点、是否需要分子生物学检测协助诊断，引导学生积极思考，从中发现问题、分析问题并解决问题，将所学知识融会贯通。在讨论过程中，学生是主角，教师是配角，课堂结束时教师总结归纳学生讨论过程中存在的问题和注意事项，最后参考NCCN乳腺肿瘤诊治指南中的指导意见，讨论个体化治疗方案。这种方式能弥补纯理论教学的不足，对培养学生的临床病理诊治能力十分重要。其次，对于临床病理专业学位研究生，多元化的教学方式很重要。相对于学术型研究生，我们对于专业学位研究生的临床病理技能期望值更高，因此在对学生的考核上，科研论文只是毕业的必要条件，毕业考核还包括很多临床病理实践能力评估的内容。对于病理常见病、多发病切片，我们随机抽取进行考核。大体标本取材的考核，我们抽调中级以上医师，留取近两天符合考试要求的标本，进行实地取材考核。对于病理技术方面，石蜡切片和冰冻切片的制作均为必考内容。另外，分子病理学检测结果的判读和分析，如给出免疫组化、免疫荧光、qRT-PCR、原位杂交、测序等结果，要求研究生对结果进行判断分析，包括该结果的临床意义、报告中各种标记和数据的含义等，从而督促病理专业学位研究生掌握本专业最基本的技能，为今后工作的开展打下坚实基础[4]。从经验医学到循证医学是临床医学发展的必然结果，在未来的个体化医疗时代，要求新型的病理人才以传统的组织病理学方法为基础，学会结合其他创新工具，在提供诊断信息的同时，还应提供预后信息和药物疗效的预测信息，这对未来的病理医生提出了更高的要求。因此，应改革病理专业学位研究生的教育模式。

参考文献：

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[2]管小琴，赵涌，陈显兵，等.从病理学研究生就业现状谈培养模式调整的必要性[J].医学教育探索，2006，5（6）：582-583.

[3]周晓军.个体化医疗时代：临床病理研究生的机遇和挑战[J].医学研究生学报，2013，26（1）：1-3.

循证医学研究范文

【关键词】脑梗死；循证医学；应用研究

中图分类号R743.3文献标识码B文章编号1674-6805（2015）15-0131-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.15.070

脑梗死（cerebralinfarction，CI）即脑梗死，是一种临床常见、多发脑卒中，病死率高达10%～15%，存活患者中约70%的患者丧失生活自理能力，及时、有效的治疗是改善患者预后的关键[1]。CI治疗一直是医学界难题，目前尚无被根治的治疗方法，现有的治疗方法包括药物保守治疗、微创介入治疗、手术治疗等，部分治疗手段有明确的应用指征，不合理应用不仅不能使患者获益，还可能带来额外的风险，如大骨窗开颅血肿清除术仅适用于疾病较急、病情凶险、血肿较大、颅内压较高患者，手术创伤较大，患者预后多较差。脑梗死急诊急救技术发展进步的过程实际上是一种不断循证、不断积累的过程，这些循证信息为各医院开展脑梗死治疗提供了支持，最大程度降低技术运用风险。医院应尽可能吸收他人有益的经验与成果，不断完善笔者所在医院脑梗死急诊急救技术水平。以下就笔者所在医院脑梗死诊治与护理过程中循证医学具体应用情况与实际效果进行探讨。

1资料与方法

1.1一般资料

以2011年2月-2014年1月笔者所在医院收治的脑梗死患者作为研究对象。纳入标准：（1）临床资料完整；（2）确诊为CI；（3）存活入院，并未在送院时死亡；（4）非它院转院入院。共纳入患者92例，其中男51例，女41例，年龄51～79岁，平均（71.1±2.5）岁。合并糖尿病11例、高血压43例、脂代谢异常19例。发病至入院时间：20min～52h，平均（1.3±0.2）h。

1.2方法

1.2.1急性发作期间（1）急诊急救循证：入院或院前急诊急救时获取体征、症状表现、病史信息，判断卒中类型、病情危重水平，了解是否合并高血压病、糖尿病、心脏病、血脂代谢紊乱，吸烟与饮酒、用药史等危险因素，据病情安排抗血小板聚集、神经保护剂、扩张血管改善微循环药物、抗凝、脱水、降压、预防电解质紊乱药物、给氧等对症与支持治疗，入院时立即送CT室行影像学检查，针对性开展血管介入甚至开颅手术治疗。（2）日常循证：按照CI常规治疗与护理路径，进行每日体征、病情观察，并逐一记录在案，对于危重患者，医师进行每日访视，必要时行血液生化检验（常见指标包括HCY、MPV、HsCRP、FIB等）、床头影像学检查、血气分析，针对性调整治疗方案，如转出血性脑梗死，调整抗凝治疗，必要时行血管介入治疗[2]。

1.2.2康复治疗循证（1）康复治疗：度过脑卒中急性期，患者伴有不同程度后遗症遗留，同时仍存在并发、复发风险，但生命体征趋于平稳，循证治疗应关注康复治疗，包括卒中吞咽障碍、偏瘫、精神障碍等各类功能障碍治疗，利用各类测试、量表评估病情，如以饮水试验评估卒中后吞咽障碍，制定、落实治疗方案。（2）并发症与复发预防：部分患者仍可能出现各种并发症、复发，如合并有合并症患者，可能出现代谢紊乱、器官衰竭等并发症，康复期可能出现再出血、再梗死，应从体征监测、危险因素控制等方面做好预防工作。

1.3疗效判定标准

参照1995年“脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准”评价临床疗效，（1）痊愈：功能缺损评分降幅91%～100%，病残程度0级，恢复至发病前状态；（2）显效：功能缺损评分降幅46%～90%，病残程度仍未1～3级；（3）有效：功能缺损评分降幅18%～45%；（4）无效：功能缺损评分未下降或增加，或死亡[3]。

1.4统计学处理

采用SPSS18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；P

2结果

痊愈9例，显效42例，有效30例，无效11例（死亡10例，1例放弃治疗出院）。入院时NIHSS评分：2～14分，平均（7.76±4.21）分，出院时（3.85±1.18）分，与入院时比较差异有统计学意义（P

3讨论

CI治疗尚无确切有效的治疗方法，及时、有效的治疗是降低CI病死率、改善患者长远预后的关键。CI治疗措施繁多，基础治疗如给氧、降压、脱水、预防电解质紊乱等常通过经验、判断病情、循证落实，而特殊治疗如给予抗血小板聚集、神经保护剂、扩张血管改善微循环药物、血管介入甚至是开颅手术，常需要完善的循证，把握适应证禁忌证，综合考虑风险获益，及时、有效运用，避免延误治疗时机，带来额外风险[3]。抗血小板疗法运用最为普遍，有助于预防CI再发，且适应证较广，对于发病48h内CI有效。针对颅内压明显升高甚至已并发脑疝者，才应考虑甘露醇，使用需慎重。针对有合并症患者，还应积极控制合并症，如针对血脂代谢紊乱患者，应考虑调脂，高血压患者应积极降压，考虑治疗方案对合并症影响。有血管介入治疗条件者，可考虑介入治疗，如微创抽吸术，手术治疗如开颅血肿清除术[4]。

当前，笔者所在医院脑梗死救护路径、循证医学应用水平仍存在改善空间：（1）建立各系统、规范的诊疗路径，郑舟军等[5-7]证实在脑卒中二级康复中，应用临床护理路径有助于提高康复效果。笔者所在医院尽管制定有详细的循证护理方案，但更注重个体化护理，强调诊疗方案的制定、落实，强调据循证信息调整治疗策略，给管理带来了困难；（2）关注治疗时间窗，发病时间不同脑卒中患者预后，存在较大差异，脑卒中治疗在于不同方案实际的把握，笔者所在医院通过加强监护，获取指征信息再开展针对性的治疗与护理对策，可能为时已晚，脑梗死患者预后较差，应采取相对积极的治疗策略，对不同医护策略限定相对严格的时间窗，避免患者病情向不可挽回情况发展；（3）注重关键信息管理，脑卒中患者院内死亡影响较多，医院应注重关键信息的寻找，有助于提高循证水平，提高医护工作预见性、针对性[8]。

综上所述，循证医学贯穿于脑梗死急性发作期、康复期治疗的始终，循证方法内容繁多，既有经验性循证，也有精准化指标获取循证，是降低并发症与复发风险，保障治疗安全的基础。

参考文献

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