对医疗保险的建议篇1

目前我院实行的医保付费总额控制，在将额度下分到定点医疗机构时，实际只是一个总的额度，一个数值，没有具体的分项。建议下一步可以探索在总控指标管理的框架下，建立多维度的分类预算，如药品、诊疗项目以及医用耗材费用分类预算，进一步细化预算管理，防止医疗机构管理者简单将总额指标分解到科室、医生，避免出现推诿病人、限制医疗服务、转嫁医疗费用等现象。其次，现行文件中明确了总额控制的费用范围是基金实际支付的医疗费用，这也是部分医疗机构为“节约”总控额度，优先选择使用非基金支付药品原因之一，这会导致参保患者自费费用快速增加，最终损害参保患者的利益。建议下一步可探索在对定点医疗机构的考核中加入“使用自费药品比例”这一因素，在控制医保支出的同时确保参保人的利益。再次，医保付费总额控制工作的开展，是一个循序渐进的过程，不管是对制度的设计，还是医疗机构和患者对政策的接受，都有一个完善、适应的过程。建议在政策执行的前期，适当加大总额控制的弹性，待政策执行上轨道后，再逐步加大控制力度，使医疗机构和参保患者更容易接受该政策，也为政策的逐步完善预留时间。

二、健全总额控制协商机制

我院目前在制定总额控制目标的三个层次中，医疗机构可以参与的只有第三个层次，经与医疗机构充分协商谈判确定后，将指标纳入协议管理。这样的制度设计容易产生以下两大问题：第一，将总控总指标细分到各科室时，主要依据各科室上年医疗支出占全市医疗支出的比重。以此为分配依据的前提是全院的发展状况都与上年保持一致，容易忽略个别医院发展的特殊状况。第二，医疗机构对总额控制指标的认可度较低。针对这个问题，建议借鉴上海市的“三轮协商”机制，在总控指标制定的每一步都加强同医疗机构的协商机制，充分了解各医疗机构的实际发展状况，尽量合理的制定总额控制的指标。在加强同医疗机构协商的同时，加强对医生的培训和管理也可提高总额控制的效果。在德国，“德国医师协会”既是医师利益集团的代表，同时也负责对医师监督管理，规范其医疗服务行为。在我国，是由当地的卫生局来负责对医师的监督管理，但这只是卫生局众多职责中的很小一点，大部分时候对医生的监督管理，都是由医院自身来执行。建议可以借鉴德国经验，探索建立医师行业协会，独立于医疗机构存在，充分发挥行业协会作用，既对医师行为进行规范和监督，也可促进医师行业整体有序健康的发展。

三、探索新的医保付费方式

总额控制严格说来只是控制医保支出的阶段性目标，我院现有的政策设定，实际是围绕着如何制定这个目标和如何考核这个目标，而并没有提出如何达到这个目标的具体做法。国家在制定《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》时，已经提出了下一步的工作方向：“结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。在按项目付费为主导的医保付费方式下，医疗机构所有合理的医疗支出，医疗保险机构都该全额给予报销，而实行总额控制其实是对按项目付费下应该报销的医保支出打了个折扣，并不是完整的按项目付费的支付方式。这也是在对暂扣款的分担协商中，医疗机构争议最大的部分。由此可见，只有探索新的医保支付方式，让医疗机构对医保支出有了明确的分担意识，才能确保医保支付总额控制长期稳定的开展。鉴于现有的医保付费方式各有利弊，建议在下一步探索新的医保付费方式时，不釆用单一的形式，而是根据具体情况具体实施，充分利用各种医保付费方式的优点，建立有层次的综合性医保付费方式体系。如对门诊医疗费用实行更高质量的门诊统筹，并探索实行按人头付费；对住院医疗费用根据医院的等级和规模探索实行按人头付费和按服务单元付费；对区域内医疗水平和管理水平较高的医院，试点开展按病种付费。

四、加强对医保基金的管理

对医疗保险的建议篇2

医疗保险基金绩效审计的总体目标是对基金使用情况做出客观、科学合理的审计评价，揭露和反映制约发挥医疗保险基金效益、效果和效率的体制性、机制性问题，为制定科学有效的医疗保险政策顶层设计”提供依据，为建立完善多层次多元化的医疗保险体系提出切实可行的意见建议，以改进资金管理、强化制度控制，形成完善的医疗保险基金管理和使用制度体系。医疗保险基金绩效审计的具体目标是要建立合理、高效的基金管理机制，形成科学的制度化约束，揭露和反映可能存在的资金配置不当、管理不善、损失浪费、利用率低下等问题，解决由于内部控制办法不完善、管理体制和机制不顺畅等体制、制度性缺陷等原因造成的体制机制性问题，提高资金使用效率和效果。

二、医疗保险基金绩效审计的重点

（一）医疗保险基金绩效审计的主要方面

应重点对医疗保险基金管理成本水平、资金收益水平、计划目标完成水平以及实际保障水平进行评价。其中，基金管理成本水平又包括管理机构人员数量的适当性水平、结构的合理性水平和运行经费水平。实际保障水平又包括覆盖面水平、支出公平性水平、支出合理性水平、整体保障能力水平等。

（二）医疗保险基金绩效审计的重要评价指标

医疗保险基金绩效审计主要的定性评价指标有：参保人员的正确性水平、资金给付的合规性水平、资金给付的正常性水平、参保对象的满意度水平等。主要的定量评价指标有：基金支出财政负担率水平、缴费率水平、基金结余率水平、基金收益率水平、保障系数水平、参保率水平、实支率水平等。

三、如何实现医疗保险基金绩效审计目标

（一）关注医疗保险基金运行中存在的体制机制性问题

目前我国处于经济社会的转型时期，医疗保险基金管理中资金筹集、管理和使用的标准不统一。近年来，国家加大对社保制度的顶层设计”，对医疗保险政策不断调整和优化，审计实施过程中，应熟练掌握各项政策内容，以相关法律法规为依据，了解政策执行的合理性和可操作性等政策贯彻执行情况，加强对资金管理的效果评价，及时查找发现制约医疗保险基金发挥效益的体制机制性问题。除了对医疗保险宏观政策的关注外，还应当对基金管理运行中内部控制的有效性进行审计，主要包括：一是资金管理的合规性水平。即财政部门管理的社保专项资金和经办机构管理的医疗保险基金会计核算的规范性。二是业务流程的合规性水平，即基金的筹集、管理、使用等方面内控制度的健全性和执行的有效性。三是内部稽核的有效性水平。即内部稽核部门能否及时发现可能存在的问题并督促整改，堵塞漏洞，规范经办机构工作流程，保障资金安全。

（二）关注医疗保险基金各运行环节

医疗保险基金征缴环节。一是征缴扩面情况，对基金管理机构能否不断扩大参保覆盖面、最大程度将群众纳入到医疗保障体系当中、全面提升扩面征缴工作水平进行评价；二是医疗保险费征收情况，主要是对管理机构能否及时足额征收医疗保险费的情况进行评价，审核有无存在故意降低缴费标准或拖欠、拒缴保险费的情况以及有无违规核销保险费等问题。对未及时缴纳医疗保险费的单位，应加大催缴力度，同时基金管理部门可以定期对医保费的征缴管理情况进行公示，强化对医疗保险基金的安全、完整性的公共监督。医疗保险基金管理环节。一是问题整改情况，即以前年度审计发现的问题是否及时整改落实，对审计部门提出的建议是否采纳，被挤占挪用的医疗保险基金是否按规定收回；二是基金保值增值管理是否有效、是否合法合规，关注是否存在挤占挪用的问题，资金的保值增值情况，是否存在违规购买高风险投资品种等问题。医疗保险基金支付环节。主要是按照规定用途使用资金情况，查证是否列支不应由医疗保险基金负担的支出以及有无拖欠截留、擅自改变用途、扩大开支范围等问题。

（三）加大医疗保险基金绩效审计实施力度

1.准确确定审计重点。

实施医疗保险基金绩效审计，关注政策执行、资金管理、经办流程以及资金征缴、管理和使用情况，对医疗保险基金各个层面和环节的管理进行切实的审计监督，重点对医疗保险基金社会效益水平进行分析与评价，从制度制定的合理性、公平性和政策执行的有效性、效果性以及资金的安全性等开展审计，研究分析基金管理运行中的薄弱环节和制约资金有效发挥作用的因素，解决体制机制性问题。

2.创新审计方式方法。

随着医疗保险体系保障范围的不断扩大和保障程度的提高，医疗保险基金管理部门业务办理信息系统数据庞大，仅仅靠查阅档案、账表和凭证已经不能满足审计全覆盖的要求，这就需要加强审计资源、组织方式、技术方法和质量管理的创新。应统筹调配审计力量，优化审计组成员专业结构，建立相互协调、优势互补、资源共享的审计工作机制，增强审计的整体性和宏观性。积极推进计算机审计，运用数据库知识对基金信息管理系统中的资金征收、管理和使用的业务数据进行全面和有效审核，确保审计的全面性，同时可以利用医疗保险基金联网审计对医疗保险基金的业务办理进行即时、动态的跟踪审计，全面、实时反映可能存在的问题，提高审计质量，控制审计风险。

3.建立科学的评价体系。

搞好综合分析，建立科学客观的评价体系，是开展医疗保险基金审计的重要环节。要积极探索财务收支审计与效益审计相结合的有效途径，对基金使用的经济效益、社会效益给予客观评价，审核各项管理是否按照规定的要求操作，评价资金使用的效果性。有针对性地提出完善政策法规、改进工作、加强管理的意见和建议，服务于制度建设。

4.提升审计人员专业素质。

对医疗保险的建议篇3

今天把大家从百忙之中请来，目的是为了推动*地区全市医疗责任保险工作，促进全市医疗机构风险管理体系的建设，构建和谐医患关系，服务和谐深圳建设。这次会议，也标志着我市医疗责任保险工作向前迈进了重要一步。首先，我代表市委、市政府为全市医疗责任保险推动工作付出辛勤劳动的同志们表示诚挚的问候！向此次会议的召开表示衷心的祝贺！下面，我主要讲两点意见。

一、充分认识医疗责任保险工作的重要性和必要性

近年来，由于经济赔偿引发的医患纠纷在我国呈现快速增长的趋势，部分地区医患关系十分紧张，甚至发生伤害医务人员、打砸医院、围攻卫生行政部门等暴力事件，严重影响了医疗机构的正常工作秩序和社会的稳定，带来的恶性循环就是越来越多的医生不敢施行新的手术或突破性的治疗方案，最终导致患者利益受损，医疗事业发展受阻。因此，建立医疗责任保险制度是十分必要的。医疗责任保险以第三身份参与处理，一方面有利于妥善处理医患纠纷，维护医患双方的合法权益，改善医患关系，维护社会稳定，另一方面也为医疗机构和医务人员提供了安全保障，使他们能够按照医学发展要求，遵循医学发展规律，促进医疗技术水平的提高，最终可以更好地为人民健康服务，最终受益的也是广大人民群众。

通过医疗责任保险维护医患双方的合法权益也是国际上发达国家通常的做法，目前许多发达国家已经普遍实行了医疗责任保险，并作为立法加以实施。例如在美国，所有的执业医师必须购买医疗责任保险，所支付的保险费用为年收入的10%左右；在日本，每名医师每年要向保险公司交纳4万日元保费。这些国家在医疗责任保险方面都积累了宝贵的经验，收到了良好的效果，值得我们好好学习和借鉴。

二、加强领导，开创全市医疗风险管理工作新局面

我们市的医疗责任保险工作，可以说是“起了个大早，赶了个晚集”。从*年开始，我们就对医疗责任保险进行了大量调研准备工作，20*年市卫生局制定了《*市医疗执业风险保险管理办法》，要求全市国有非营利性医疗机构及其取得相应资格的各级各类医务人员都应当参加医疗执业风险保险，市政府也专门为此成立了医疗责任保险推动工作领导小组，但是由于种种原因，我市医疗责任保险推动工作进展非常缓慢。相反，北京、上海等地却从我们市取经学习先后开展了这项工作，走在了我们的前面。现在，我们要做的就是必须把这个“晚集”赶好。

市委、市政府对全市医疗责任保险推动工作十分重视，把这项工作列入了政府工作的一项重要内容，要求抓紧抓好。在今年的两会上，市人大代表、政协委员也提出了关于医疗责任保险立法的提案和建议，希望我市尽快推行医疗责任保险。为此，市政府多次召开协调会议，征求意见和建议，目前已基本形成了共识，全市实施医疗责任保险的条件已经基本成熟。在市金融办、卫生局和保监局的共同努力下，形成了《关于*市推行医疗责任保险的意见》和具体实施方案。希望各有关单位以高度的责任感抓紧落实，尽快使医疗责任保险这一有效的制度安排充分发挥作用，服务于我市经济社会的发展。对这项工作，我提几点具体要求：

第一，各有关部门应加强合作。建立医疗责任保险制度，涉及卫生、财政和保监局等多个部门，需要各部门的理解和支持。市政府将成立由金融办、卫生局、财政局和保监局组成的医疗责任保险推动小组，负责组织、推动全市医疗责任保险工作。工作小组要形成定期联系会议制度，及时研究解决工作中的重大问题。卫生局要积极引导全市医疗机构转变观念，积极参加医疗责任保险，充分利用保险的经济手段，化解医患矛盾，处理医疗纠纷。保监局要引导保险公司加快产品开发力度，按照“公平公正、保本微利”的原则，合理设计条款，科学厘定费率，加强服务创新。

第二，各医疗机构要积极参与。医疗责任保险遵循的是大数法则，如果参加保险的医疗机构不多，降低风险的目的就不会实现，医疗责任保险也无法维持。所以，全市各医疗机构要充分认识到医疗责任保险的重要意义，积极参与，以便更好地发挥医疗责任保险的功能和作用。各家医疗机构投保医疗责任保险的数量，也将作为明年你们向财政申请经费的重要参考。

第三，保险公司应进一步增强保险为医疗卫生事业服务的意识，加快产品和服务创新，提供更多符合医疗机构需求的医疗责任保险产品，同时要严格履行医疗责任保险条款中的各项承诺，加强和改善服务，简化服务流程，提高服务效率，提升服务水平。

对医疗保险的建议篇4

一、目标和原则

（一）试点目标。2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

（二）试点原则。试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。

二、参保范围和筹资水平

（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

（四）筹资水平。试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

（五）缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。

对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。

（六）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。

城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用

，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

三、加强管理和服务

（七）组织管理。对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。

（八）基金管理。要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。

（九）服务管理。对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。

（十）充分发挥城市社区服务组织等的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。

四、深化相关改革

（十一）继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。

（十二）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医

疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

五、加强组织领导

（十三）建立国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度。在国务院领导下，国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议（以下简称部际联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向国务院提出报告和建议。

（十四）选择确定试点城市。省级人民政府可根据本地条件选择2至3个试点城市，报部际联席会议审定。试点城市的试点实施方案报部际联席会议办公室备案，由省(区、市)人民政府批准实施。

（十五）制定配套政策和措施。劳动保障部门要会同发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督和中医药管理等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要根据各自的职责，协同配合，加快推进各项配套改革。动员社会各方面力量，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。

（十六）精心组织实施。地方各级人民政府要充分认识试点工作的重大意义，切实加强组织领导。省级人民政府要根据本指导意见规定的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制订试点实施方案并精心组织实施。已经先行开展基本医疗保险工作的城市，要及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合实际的基本医疗保险的体制和机制。

对医疗保险的建议篇5

经过多次调研和探讨，针对我区各医疗机构现状，单独建立医疗风险基金或实施医疗责任风险均难以从根本上解决医疗责任风险的问题。结合全区实际，先提出以下工作方案：

一、背景

近年来，全国各地医患关系日益紧张，医患矛盾日渐突出，出现了以下几种现象：一是医疗治疗中有过错，患方主动索赔，但是坚决不走法律途径；二是医院尽力医治无效后死亡，虽然院方无过错，但是患方为了寻求安慰而想方设法找医院索赔；三是患者有时将就医过程中琐事、生活或其他环境中的不如意直接发泄到医务人员身上，甚至出现伤及医务人员的行为发生。

一些纠纷通过协商解决了，一些纠纷升级为维稳事件等等。医院和医务人员只能无奈面对纷繁复杂的各类纠纷，在没有建立医疗责任风险良好地化解机制前，有的单位和个人往往只能是选择退避，要么让病人转院，要么自己离开。

二、思路

根据《关于卫生应急示范区建设专题会议的纪要》精神，结合实际，建议采取建立医疗稳控基金和医疗责任保险相结合的医疗风险化解方案。

三、方案

（一）医疗稳控基金

基金规模：100万元以内，财政投入50%左右，剩下的从各医疗机构中按比例提取。基金实行总量衡定原则，如当年未动用该风险基金，下一年度不在增补；如当年使用风险基金，下一年度按最初建基金的比例补齐基金。

使用要求：一般纠纷不予动用，主要用于解决全区范围内公立医疗机构发生的难以化解的医疗纠纷或影响到全区稳定、有区域内较大影响的医疗纠纷，基金使用由医疗纠纷防控领导小组联席会议通过后使用。

监督管理：风险基金实行专业账户、专款专用，专用账户设在区卫生局；区卫生局、区财政局负责风险基金的缴纳；区卫生局、区财政局负责风险基金的使用和支付等日常管理工作，区纪委（监察局）、区检察院、区审计局负责对风险基金使用的监督管理和审计。

（二）医疗责任保险制度

按照等文件精神，在我区各级各类医疗机构推行医疗责任保险工作，从根本上建立化解医疗责任风险的机制。

参保范围：全区范围内的各级各类医疗机构（公立医疗机构、民营医院、个体诊所、卫生所、门诊、村卫生室）。

承保单位：按照市上规定，选择中国人民财产保险股份有限公司南溪支公司承保。

费率标准：由保险公司按市上确定的医疗责任保险责任限额及保费计算标准进行测算。

对医疗保险的建议篇6

关键词：奥巴马医疗改革；医疗保险交易所；医疗成本控制；

作者简介：刘晓红，北京市东城区张自忠路3号；邮编：100007；E-mail：lliuxh@126.com

医疗改革是美国国内重要政策之一。2010年奥巴马签署《患者保护与平价医疗法案》(PatientProtectionandAffordableCare，后称ACA法案)，法案签署后，共和党起诉最高院，试图推翻法案。2012年7月最高院裁决，各州决定是否扩大联邦穷人医疗救助资格范围。2013年是美国政府医疗改革的关键年，改革遭遇各种困难，ACA某些条款不得不延迟执行。奥巴马竞选时宣称“如果你对自己的医保计划满意，你可以继续持有原来的医保”(“likeit，keepit!”(1)，后称“喜欢，就持有”承诺)，陷入两难困境，民众对奥巴马政府信任度大幅下降。

一、美国医疗改革背景和2012年医疗保险概况

(一)美国医疗改革背景

美国医疗系统是建立在盎格鲁-撒克逊文化基础之上的，崇尚个人主义。美国医疗改革中有著名的“沃特曼现象”(1)：几乎所有美国人都认为美国的医疗系统急需全面改革。可是一旦进入改革，却对选择方案争执不下，难以执行任何一项实质性的医疗改革。美国医疗系统的改革多是渐进性改良。

美国的医疗保险系统是在第二次世界大战时期建立的。二战期间，美国实行工资管制。雇主不能提高工资，只能靠提供医疗保险福利来吸引和留住人才。1954年，政府对企业购买医保保费实行免税政策。由此，雇主成为美国人医疗保险获得的主流渠道。

约翰逊总统1965年建立了“联邦老人医疗照顾”(Medicare)和“联邦穷人医疗救助”(Medicaid)两个制度。立法规定建立由美国联邦政府管理联邦老人医疗照顾，为65岁以上老人或满足一定要求的人群提供医疗保险。联邦穷人医疗救助(Medicaid)由联邦政府和州政府共同融资，各州自行决定覆盖范围和内容。

2010年3月10日，奥巴马政府经过长期的努力，最终签署了ACA法案，结束了多位总统推行全民医保失败的历史，向全民医保迈出了关键的一步。法案的初衷是为了解决美国医疗系统三个问题：无保险人群、难以控制的医疗费用增长率、提高医疗效率同时减少医疗系统失衡状态，但两党政治和利益集团的阻碍，最终签署了妥协性的法案，为签署后法案执行埋下极大地不确定性和艰难的种子。

(二)2012年美国医疗系统概况

1.2012年美国医疗保险构成

从2013年美国统计署(U.S.CensusBureau)的2012年美国医疗保险数据来看：(2)2012年，美国有医疗保险人群为2.63亿人；无保险人群为4800万，占总人口的15.4%。

有医疗保险人群分参加政府公共医疗保险项目或参加私人医疗保险项目两部分。

政府公共医疗保险项目：2012年政府公共医疗保险人群覆盖人群为1.01亿人，占总人口的32.6%。其中，联邦老人医疗照顾项目，覆盖4890万人，占总人口的15.7%；联邦穷人医疗救助，覆盖5090万人，占总人口的16.4%。

私人医疗保险项目：2012年私人医疗保险覆盖人群1.98亿人，占总人口的63.9%，由雇主型医疗保险和私人非集团医疗保险项目两部分组成。雇主型医疗保险，2012年覆盖人群为1.7亿人，占总人口的54.9%；私人非集团医疗保险项目，覆盖2800万人，占总人口的9.8%。

2012年，无保险人群有4800万人，占总人口15.4%。无保险人群都是65岁以下非老年人人群，18岁以下无保险人群660万人。无保险人群中60%至少有一人全职工作，16%兼职工作。90%的无保险人群属于中低收入人群，(1)不是穷人，也不是老人。(2)

2.2012年美国国民医疗费用组成

根据美国联邦老人医疗照顾和联邦穷人医疗救助服务中心(theCentersforMedicareandMedicaidServices，后称CMS)最新公布数据，(3)2012年美国国民医疗费用增长3.7%，达到2800亿美元，人均医疗费用为8915美元，国民医疗费用占GDP的17.2%。

公共医疗保险：联邦老人医疗照顾医疗费用在2012年增长4.8%，达5725亿美元，占全民医疗费用的20%；联邦穷人医疗救助医疗费用增长3.3%，达到4212亿美元。

私人医疗保险：2012年私人医保医疗费用9170亿美元，增长3.2%。

现金卫生支出(out-of-pocket)：2012年现金卫生支出增长3.8%，达3282亿美元。医疗保险计划中成本共担份额增加是现金卫生支出增加的主要原因。

2012年国民医疗费用中，家庭负担28%，联邦政府负担26%，私人企业负担21%，州和地方政府负担18%。

二、2013年奥巴马政府医疗改革的主要进展

2013年，奥巴马政府的医疗改革主要进展有：

(一)建立联邦或州医疗保险交易所

2013年10月1日，奥巴马政府通过政府的医疗保险网站(HealthCare.gov)，用英语、西班牙语、汉语、韩语、法语、葡萄牙语等多国语言进行推广，鼓励人们申报购买医保计划。

医疗保险交易所(又称医疗保险市场，HealthInsuranceExchanges，orHealthInsuranceMarketplaces)，为个人和小企业提供符合联邦和州标准的私人医疗保险。国会预算办公室(CongressionalBudgetOffice，CBO)预计，2014年医保交易所将为900万人提供医保计划，2022年为2900万人提供医疗保险。(1)通过医保交易所网站，为中产阶级(收入在联邦贫困线100%—400%之间人群，即2012年4口之家年收入在23050美元到92200美元之间的家庭)提供税收减免或成本共担补贴；同时也为低收入人群提供联邦穷人医疗救助保险。

奥巴马政府授权各州建立州立保险市场；拒绝建立州立保险市场的州，由联邦政府负责建立联邦保险市场；各州也可申请建立联合医保市场。美国已有17个州和哥伦比亚特区建立州立医疗保险市场，其中犹他州建立双交易所，个人医疗保险交易所联邦政府运营，小企业医疗保险交易所由犹他州运营。33个州建立有联邦设置医疗保险市场，即联邦医保市场或联合医保市场。(2)各州市场竞争条件和医疗保障潜在成本不同，医保保费有很大差距。

(二)规范管理医疗保险市场

ACA法案规范管理医疗保险市场：2014年1月1日，法案禁止新计划和已有的集团计划对个人医保偿付设立年限额。2014年，确保参与临床试验的个人能参保，禁止保险公司因为申请人选择参与临床试验撤保或限制偿付，适用于癌症或其他威胁生命疾病的所有临床试验者。(1)

严禁保险公司因为参保人生病退保，严禁保险公司因为个人既往史(又称过去病史，指患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病。后称既往史)拒保或拒绝续保。(2)建立既往史医保计划，有既往史的患者通过各州的临时性既往史医保计划获得平价医保，既往史医保计划根据标准人群健康状况制定保费。

2014年，美国卫生部制定基本医疗福利的定义，所有在联邦和州医疗保险市场运营的医保公司提供的医疗保险必须覆盖基本医疗福利。在执行中，由于奥巴马“喜欢，就持有”承诺，保留“祖父型医保”(Grandfatherˊsplan)(3)与法案执行矛盾。

(三)扩大医疗保险覆盖范围

ACA法案从三个渠道扩大医疗保险覆盖范围：

第一渠道是：规定从2010年开始，26岁以下年轻人可以通过父母医保计划作为家属参保，2013年，300万年轻人通过此途径获得医保。

第二渠道是：ACA法案规定扩大联邦穷人医疗救助和儿童医疗保险(ChildrenHealthInsuranceProgram，CHIP)覆盖范围。自2014年起，65岁以下收入不超过联邦贫困水平138%人群可享受联邦穷人医疗救助。为帮助各州扩大联邦穷人医疗救助覆盖范围融资，联邦政府将在2014年到2016年承担100%费用，2022年前将逐年减少，最终承担90%费用。2012年最高法院裁定，各州政府和立法机关自行决定是否扩大联邦穷人医疗救助覆盖范围。

截至2014年1月24日，26个州和哥伦比亚特区决定扩大联邦穷人医疗救助覆盖范围，3个州正在考虑，21个州不考虑扩大覆盖范围。(1)根据CMS颁布数据，2014年2月，48个州中有6230万美国人加入联邦穷人医疗救助和儿童医疗保险，申请人比2013年增长5.2%。

第三渠道是通过HealthCare.gov网站，建立联邦、州或联合医疗保险交易所或市场，通过网站，为有资格人群提供相应的税收减免和补贴。

2014年5月1日，美国卫生和人类服务部(DepartmentofHealthandHumanService，HHS)部公布通过医疗保险市场申请获得医疗保险人群为801.9万人。其中州医疗保险市场申报260万人，联邦医疗保险市场申报540万人。34%参保人群在18岁到34岁之间。65%选择白银计划(Silverplan)，20%选择青铜计划(Bronzeplan)。购买医保的人群85%获得相应的财政补贴。(2)

(四)建立风险调整(RiskAdjustment)机制

ACA法案为新运营的医疗保险系统建立风险调整机制。风险调整是指医保计划根据申请人群潜在的健康状况进行偿付，保护覆盖高成本、患病较严重人群高比例的医保计划免受亏损。为保护覆盖高风险人群的医保公司，法案要求根据医保计划申请人群进行总风险评分，根据评分对不同医保计划进行再分配。法案建立3Rs机制，即两个三年期(2014年1月1日到2016年12月31日)临时转型机制：风险走廊(RiskCorridor)、临时再保险项目(TemporaryReinsuranceProgram)和一个永久性的风险调整机制(RiskAdjustment)。

2013年10月30日，HHS颁布医保交易所医保计划风险调整机制———3Rs最新规则；12月2日，颁布相关付费指南。(3)

风险调整机制适用范围：除祖父型医保计划之外，其他所有有资格在个人、小企业医保市场，即在医保交易所之内或之外运营的医保计划。风险调整机制目的是将医保竞争集中在医疗服务质量和效率上，不再集中到如何避免高成本患者上。

2014年医保计划仍能因某些因素，如年龄、家庭规模、地域、吸烟等收取差别保费。法案规定差别范围：如老年组保费最高是年轻人医保保费的3倍；吸烟人群医保保费最多是非吸烟人群的1.5倍。

(五)增强医疗信息透明度

2014年4月，CMS通过网站公开联邦老人医疗照顾医生付费的数据。首次公开为该项目提供医疗服务的医生支付数据，改变了一直以来对患者只公开医生姓名、地址、电话的历史。新数据提供了50个州88万医生和其他医疗服务提供方提供服务的关键信息，例如医疗服务数量、平均价格等。从2010年开始，该机构通过healthdata.gov中心公布有关联邦老人医疗照顾项目费用、使用、医疗质量评估、各州质量对比，不同医疗服务提供方医疗质量评估等数据。2013年5月，该机构提供了3000家医院住院服务价格。2013年6月，公布30家门诊医疗付费数据。(1)2014年医生收费数据公布以后，掀起了对收费前10名医生的审查风潮。

(六)强调预防医疗和全科医生的作用

2013年1月1日，增加联邦老人医疗照顾对全科医生的支付费率。2014年，联邦医疗救助项目覆盖更多患者，法案要求各州对全科医生支付不能低于联邦老人医疗照顾项目中的支付率，联邦政府承担全部增加费用。各州2014年12月31日统一两个政府公共项目对全科医疗的支付费率。

2013年1月1日，为各州穷人医疗救助扩大预防医疗服务提供资金，患者零负担。如果州穷人医疗救助计划选择提供这些预防福利，该州将获得增加1%的联邦医疗援助比(FederalMedicalAssistancePercentage，FMAP)的资助。

(七)改革医疗系统支付制度

通过联邦老人医疗照顾支付制度改革，改变医疗服务价格，调整支付结构，影响医生行为，从而影响私人医疗保险市场。多项研究表明政府项目支付改革对整个美国医疗系统有溢出效应，支付方式创新，改变了美国医疗系统中碎片化、以急诊为中心，按服务付费的传统支付方式，逐步转变为以患者为中心，为医疗服务价值付费，鼓励多医疗服务提供方合作医疗方式。

支付制度改革和探索主要包含：

(1)负责任医疗照顾组织(AccountableCareOrganizations，ACOs)。通过联合财政激励机制，鼓励医疗服务机构相互合作，提供更有效的医疗服务。CMS研究表明，2012年，32个先期项目中，13个先期项目节约8760万美元，联邦医疗照顾净节约3300万美元。负责任医疗组织节约的主要举措是减少患者住院率和再入院率。除了政府公共项目外，私人部门中越来越多的机构签订负责任医疗组织协议。(1)

(2)一揽子支付(Bundledpayment)。为了住院部门有更多结余，联邦老人医疗照顾和联邦穷人医疗救助创新中心引进了一揽子支付。一揽子支付是住院或急诊后期医疗服务固定支付体系(包括再入院相关医疗服务)，从不同医疗服务单个支付系统，转向不同提供方跨部门一系列医疗服务一揽子支付。一揽子支付改变医疗服务设置，同时提高医疗质量，降低再入院率，鼓励不同医疗服务方进行医疗合作。有共享联邦老人医疗照顾结余的后付费一揽子支付，和强调财政风险和高效、高质量的预先付费模式。

(3)降低再入院率项目(theHospitalReadmissionsReductionProgram，HR-RP)。2012年10月1日，联邦老人医疗照顾项目执行降低再入院率项目，减少患者的再入院率，该项目规定，患者临床再入院率超标，将予医院财政处罚。根据CMS数据，2/3医院受处罚，预计2013年2217家医院接受约2.8亿美元处罚。(预估数据，非实际数据)(2)

三、2013年以来奥巴马政府医疗改革执行遇到的问题

美国ACA法案签署以后，遭到来自共和党和保险机构的反对。2012年6月，美国最高法院做出裁定，奥巴马政府的医改法案大部分条款合乎宪法，最具争议的“强制医保”条款得以保留。虽然在法律上为医改扫清了障碍，但2013年以来在执行时出现以下问题：

(一)政府停摆，两党医改政策分歧、争议激化

2013年9月29日，美国国会众议院通过为期两个半月的临时拨款议案，议案要求将奥巴马美国医疗改革延期一年实施。9月30日，参议院否决众议院延期一年执行奥巴马医疗改革的要求，取消了用于实施医改而征收医疗器械税的临时拨款议案。2013年10月1日，美国联邦政府2014财年开始，因为美国民主、共和党尚未解决新财年政府预算分歧，联邦政府非核心部门被迫关门。

2013年10月奥巴马取消访问马来西亚和菲律宾，缺席巴厘岛举行的亚太经合组织(APEC)峰会。10月7日，国防部文职员工被迫无薪放假。10月16日晚，美国国会参议院投票通过议案，结束联邦政府关门。(1)

政府临时关门，反映了美国社会意识形态分歧加剧，根本在于权利与责任之争。美国医疗改革一直伴随着两个重要的争议。一个争议是医疗服务究竟是公民权利还是商品。对于65岁以下非老年人群而言，医疗服务(除外急诊)是商品，应该遵循市场规律，按照患者的支付能力来进行分配。这样的医疗服务定位决定了美国为穷人和老人提供政府公共医疗保险项目，成为唯一无全民医保的发达国家。

奥巴马总统在签署ACA法案时，发表演讲：“当美国人患病的时候，能够获得基本的医疗服务，这是美国人的权利。”(2)奥巴马政府肯定了医疗服务是美国人的公民权利；与此同时，美国国内仍有许多人认为，医疗从来就不是权利，它和食品、住房一样，是每个人的必需品，是商品。医疗服务由医疗服务提供方和需要并有能力用货币进行购买的患者之间建立的市场来提供，应遵循市场规律。

另一个是政府作用之争。美国人崇尚自由，自由的核心是权利和选择。美国医疗系统强调个人作用，对政府持怀疑态度。地方和州政府在医疗服务配置中起主要作用。奥巴马医改核心是个人强制医保条款，被称为“政府托管”，备受攻击。对于奥巴马医疗改革，两党意见相左：民主党认为，奥巴马政府的医疗改革开创了一个新时代，将美国医疗系统在控制医疗费用的同时，迈出了走向全民医疗的关键一步。共和党却认为，奥巴马的医疗改革将带来难以负担的“医疗社会主义”，仍致力于推翻法案。怀疑政府，担心政府进行“死亡判决”。

由权利引申到对政府责任的争议，这是美国医改一直始终面对，但无法解决的问题。政府与社会之间，个人与集团之间，自由与责任之间如何界定，这种界定对社会经济发展方向，道路选择至关重要。随着奥巴马医疗改革的进行，观念的冲突将日益加剧。

(二)创建医疗保险交易所，原有的运营和管理问题凸显

2013年以来，美国进行史无前例的改革，在全国范围内创建不同类型的医疗保险交易所。医疗保险交易所在设计之时，争议的焦点就是联邦和州的作用和分配。当时有两个不同议案：众议院议案要求建立独立的联邦医保交易所，允许各州自由出入，运营州医保交易所；参议院议案创建准入模式，遵从各州选择是否创建医保交易所的选择。参议院议案最终通过。2013年法案执行时，争论集中在各州决策要创建何种类型的医保交易所。医疗保险交易所内需要合并政府公共医疗保险市场和个人、小企业医疗保险市场，凸显原有尚未解决的运营和管理问题：

第一，州和联邦政府职能分配和合作。各州需要决策建立何种类型的医保交易所。医保交易所的建立，需要联邦和州政府职能的合理分配和良好合作。如，建立州医保交易所的各州，需要负责所有的核心医保交易所功能，但也需要联邦职能的配合，如决定联邦资金援助资格等；对于联邦设置医保交易所的各州，既需要联邦设置，也需要各州运营的评估功能，如医保保费费率评估等医保资格认证。各州需要根据自己政治环境和需要进行评估，并选择适合自己的政策路径。第二，各州和联邦医疗保险交易所网站遭遇技术问题。2013年10月1日，HHS通过政府医疗保险网站公开接受申请登记。政府医疗保险网站遭遇技术难题，难以应付多人同时申请。(1)2014年4月，医保申报第一期结束，登记人数超过奥巴马政府预估目标。很多医保交易所仍有各种技术问题需要进一步解决。第三，对未来资金的担忧。各州创建医保交易所后，质疑国会是否会继续对医保交易所进行拨款，担心未来不再拨付。如果拨款减少，各州将面临巨大的资金压力。第四，控制逆向选择(1)能力。因为资源有限，医保交易所内外医保管理不一致，增加了逆向选择的风险。为了防止逆向选择问题，各州采用了第一代信息技术系统，对医保计划进行认证，加强对消费者的教育，并提供各种服务。

创建医保交易所，各州设计灵活度大，加上各州不同的无保险率等因素作用，未来医保交易所将出现较大的差异。各州不同决策将影响该州人群医保和健康状况。

(三)执行个人强制条款，雇主强制条款执行部分延迟

ACA条款规定2014年美国公民和合法居民必须购买合格的医保(有例外情况，阶段性无保险罚款)。2013年1月30日，财政部国税局(InternalRevenueService，IRS)个人责任条款(2)，同日，HHS基本医疗保险标准，例外资格(3)。7月1日，HHS颁布例外资格和基本医疗保险标准最终条款。8月30日，国税局颁布个人纳税者基本医疗保险指南。10月28日，HHS颁布个人强制指南，将个人罚款延长到2014年3月31日以后执行。

个人强制(IndividualMandate)的罚款分阶段进行，以每个成年人为例：2014年罚款95美元；2015年罚款325美元；2016年罚款为695美元。

法案还要求中型企业(50—99名全职雇员)的雇主在2014年提供平价医疗保险，如果不提供，将缴纳罚款。迫于多方压力，2013年7月，财政部该规定的执行时间延长到2015年。2014年2月，财政部再次宣布将罚款执行时间延迟到2016年1月1日。要求100名雇员以上的大公司2015年为75%雇员提供平价医保，2016年为90%雇员提供平价医保。

表一2013年以来，推延执行的ACA条款下载原表

表一2013年以来，推延执行的ACA条款

来源：尼古拉斯.伯格利：ACA法案关键要素延迟执行合法性分析，新英格兰医学杂志，2014年第四期(NicholasBagley，thelegalityofdelayingkeyelementsoftheACA，theNewEnglandJournalofMedicine，April2，2014)

(四)奥巴马承诺二次修改，承诺与法案冲突引发信任危机

奥巴马竞选时“喜欢，就持有”承诺，被称为2013年年度谎言。(1)奥巴马总统允许任何人在自愿情况下保留现存保险单的承诺与法律规定矛盾，遭遇信任危机。

ACA法案的条款改变了医疗保险的运营环境，无论是保险福利构成、申请保险人群构成、保险偿付还是政府管理都发生改变。卫生部2014年将制定基础医疗定义，所有医疗保险公司提供的医疗保险计划必须涵盖基础医疗内容，同时ACA法案对医保公司进行严格管理，禁止各种歧视，禁止设定生命限额，设立既往史医疗保险计划，对保险公司进行严格管理。原有医疗保险必须符合ACA法案要求，需要根据申请人群，遵守法案要求，重新设计新的医保计划。

为了实现承诺，就必须保留“祖父性医保”，奥巴马政府为此在2013年11月14日和2014年3月5日进行两次修订(见表一)，最终将执行ACA法案规定推延到2016年10月1日执行。该决定将保险公司的严格管理推延，引起公众对法案严肃性，总统能否严格执行法案的质疑和争论。(1)

(五)医疗费用增长率减缓引发争论，增加政策执行不确定性

2014年来美国各机构、智库和公众对美国国民医疗费用增长减缓趋势进行激烈讨论。各方意见的不一致增加了政策执行的不确定性。

2014年3月总统经济报告第4章中对美国医疗成本增长速度减缓趋势和法案影响进行详细阐述和分析，用详尽的数据表明：正是经济衰退，医疗保险支付制度改革，尤其是政府公共项目Medicare支付制度改革从根本上改变了医生执业模式，更多创新促进了不同医疗服务提供方之间的相互合作，改变了美国医疗系统，从而抑制了美国医疗成本增长速度，医疗费用增长减缓趋势可持续。(2)经济学家保罗·克鲁格曼认为，奥巴马政府的医疗改革有效地减缓了医疗成本增长速度，提高了医疗系统的效率。(3)

也有诸多研究机构和专家对此表示质疑，认为这次增长率减缓与1990年代有管理医疗(ManagedCare)改革带来医生执业方式改变和医疗成本短暂控制相似。美国医疗系统复杂性决定了医疗费用增长率减缓只是暂时的。因为新医疗技术的发展和强大的需求因素将不断推动医疗费用的快速增长。(4)当经济复苏，快速增长后，医疗费用增长速度将会增加，但转变时机和幅度不确定。(5)

多数公众不认为医疗费用增长率有减缓趋势。医疗保险中现金卫生支出部分增加，同时医保保费上升：2013年医疗保险人均扣减额为1135美元。雇主型医疗保险中，家庭平均保费为16351美元。其中雇员负担保费上升到4560美元，医疗保险保费增长率远超过工资增长率。60%美国人认为国民医疗费用增长率继续增长；30%人群认为国民医疗费用增长率不变；只有4%人群认为有所减缓。没人认为国民医疗费用增长率下降。(1)医疗费用增长趋势的讨论，将影响政府控制医疗费用政策的选择，各方意见不一，增加了未来医疗政策执行的不确定性。

四、2014年奥巴马医疗改革前景

在对2013年奥巴马政府医疗改革主要进展和问题的分析中，我们发现以下趋势将在2014年继续存在：

(一)联邦和州政府新财年，面临财政预算压力；权利和责任、政府和市场争议激化

近25年间，美国各州和地方政府的医疗费用翻番，2012年达到4750亿美元，人均花费1515美元，占国民医疗费用的18%，是各州和地方政府费用的24%，占各州和地方政府税收收入的35%。(2)持续快速的医疗费用的增长，让原本就处于财政困难中的各州和地方政府抉择更加艰难。

随着联邦、州医疗保险市场参保人群增加，联邦穷人医疗救助覆盖范围的扩大，新参保无保险人群通过联邦穷人医疗救助等渠道获得常规医疗服务，ACA法案要求联邦、州支付费用占比增加，2014年联邦和各州仍将面临巨大的财政预算压力，联邦、州政府收入支出矛盾加剧，将激化各方对权利与责任、政府与市场的争论。

(二)医疗保险交易所在2014年遭遇新问题

2013年到2014年4月中旬，医疗保险交易所网站在经历了各种困难后，超预期完成医疗保险申报工作。2014年下半年，新一期的申报开始，州、混合和联邦医疗保险市场仍需克服各种技术难题，申请联邦拨款修复网站。2014年新的申报期到来，各类型医疗保险交易所中，州和联邦政府的合理配置、相互合作、使用有限资源和资金等都面临着新一轮的挑战。另外有些州基于第一期情况，正在考虑是否改变2013年所选择的医疗保险市场类型，不确定性增加。以麻省为例，2014年7月中旬麻省将决定是坚持修复原有网站还是转型到联邦医疗保险网站(Healthcare.gov)。马里兰州也需要申请4000万到5000万美元修补已有的医疗保险交易网站漏洞。(1)

(三)各州医疗保险覆盖面和医保保费差距加大

各州医疗制度和政策选择不同，医疗差距(2)不断增大。美国医疗法案主要由各州执行，无论是建立医疗保险市场、扩大联邦穷人医疗救助的覆盖范围，还是各州通过医疗保险市场进行补贴和成本共担，都有很大区别。以联邦穷人医疗救助为例：截至2014年，27个州决定扩大联邦穷人医疗救助覆盖范围，19个州拒绝执行，5个州正在讨论中，还未最后决定。在决定扩大联邦穷人医疗救助范围的州中，平均申请人数增加8.3%；决定不扩大范围的州平均申请人数增加1.6%。(3)

法案的实施将进一步拉大各州医保水平差异，影响各州人群的健康水平。在决定联邦穷人医疗救助不扩大覆盖范围的州中，平均覆盖范围是收入在联邦贫困线46%水平以下人群(即三口之家年收入为8987美元)。其中最低的亚拉巴马州，只覆盖收入低于16%联邦贫困线水平人群(即三口之家年收入为3221美元)。超过覆盖范围到联邦贫困线水平收入人群都是无保险人群，没有获得医疗保险的渠道。(1)

各州医疗保险差距加大是否会导致州劳动生产率下降，降低人们的生活水平？有研究表明，不同的地区医疗系统将导致福利不同。慢性疾病严重影响美国南部经济税收。每年因为糖尿病和抑郁症，美国劳动生产力的损失高达1000亿美元。无保险人群占比高的州将负担更为沉重的全科和预防医疗。(2)各州医疗系统差距的加大将在扩大医疗覆盖面以后，成为医疗改革的重点。

(四)数据透明度增加，医疗政策选择效率提高

为患者、医疗服务提供方、政策制定方和雇主等提供透明公开的医疗数据，建立电子病历系统，这些措施将在未来十年中节省1000亿美元医疗费用。(3)

2014年4月，国会预算办公室(CongressionBudgetOffice，CBO)将各州在下十年花费在联邦穷人医疗救助上的费用(2014年2月预估数字)调低1/3。2014年2月CBO预计各州因为ACA法案扩大联邦穷人医疗救助和州儿童医疗保险条款，2015年到2024年将增加700亿美元医疗费用。2014年4月，CBO将预估数字调低为460亿美元。专家分析，因为新申请受益人组成因较多年轻健康人群增加，费用有所降低。(4)

2014年4月30日，联邦基金(theCommonwealthfund)颁布2014年州医疗系统绩效评分卡(ScorecardonStateHealthSystemPerformance，2014)，对2007年到2012年间50州和哥伦比亚特区医疗系统进行了42项指标的评分，为医疗系统标准化评价体系迈出了尝试性的一步。

随着各医疗数据的透明度增加，及时有效提供数据，美国各研究机构也陆续公布奥巴马医疗政策执行效果研究，将有助于提高医疗政策选择效率。

(五)各州继续执行创新性支付改革试点，医生执业模式改变

美国医疗改革以“联邦老人医疗照顾”支付改革为示范，逐渐改变医疗服务提供方的执业方式，鼓励支付方式由传统的按服务付费向“负责任医疗”改变，奖励那些既改善医疗质量又控制支出的医疗服务提供方。按疾病付费方式、一揽子支付、负责任医疗组织法案执行多种支付配送系统改革创新试验，有效地改变激励机制，增强不同医疗服务方合作动机，从根本上改变了医疗服务提供方的执业模式。

结语