急诊分诊方法范文

关键词：急腹症；分诊流程

急腹症是急性腹痛疾病的总称[1]，它包括外科、内科和妇产科等急腹症。急腹症是急诊科常见疾病之一，它以发病急、变化快、病情重为其特征。急诊护士如何及时做出正确的分诊，分诊是否正确是关系到抢救是否成功的因素之一[2]，因此护士必须掌握正确的分诊方法，才能配合各科医生进行快速诊断治疗。我科根据急腹症的特点，制定出分诊流程：一望、二问、三体查、四分诊，能够提高急诊科急腹症患者的分诊准确率，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料纳入从2012年2月～2013年2月于广东省中医院芳村医院急诊科就诊的急腹症患者1592例，其中外科急腹症926例（其中胆结石246例，胆囊炎208例，急性阑尾炎50例、急性腹膜炎20例、泌尿道结石306例、肠梗阻86例、胃穿孔10例），内科急腹症621例（其中急性胃肠炎409例、急性胰腺炎30例、急性心肌梗死34例、泌尿系感染148例），妇科急腹症45例（其中宫外孕11例、急性盆腔炎29例、不全性流产致大出血5例）。

1.2方法我科根据急腹症的特点，制定出分诊流程：一望、二问、三体查、四分诊。

一望：用眼睛全面细致地观察病情，以患者的入院方式、神态、面色、表情、行为来判断疾病的严重程度。如患者是躺在转运车上送来的，出现意识不清者表明病情严重；患者有急性痛苦面容，腹肌紧张甚至板状腹，提示疼痛严重可能出现消化道穿孔；患者烦躁、面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细弱，可能是休克表现；患者出现特有的姿势和（如辗转），提示泌尿系结石腹痛可能。

二问：急腹症的患者询问病史应"简、快、有重点"。"简"体现在了解主诉、现病史要简洁，"快"体现在迅速问道重点，简洁而迅速问出腹痛部位、性质以分诊，如在右下腹需考虑阑尾炎可能，如女性腹痛在下腹需考虑妇科腹痛；根据腹痛特点分析判断再"有重点"询问患者起病时间、腹痛性质（如是隐痛、钝痛、绞痛、阵发性痛、还是胀痛等）、每次疼痛持续的时间、是否可自行缓解、是否伴有放射痛（急性胆囊结石胆囊炎发作时，可向右肩及右肩胛下角区放射；急性胰腺炎发作时可放射至左腰背部；输尿管结石引起的疼痛可向下腹及会放射等）、疼痛部位是否固定等。女性患者应简要询问月经史，是否有排除黄体破裂或异位妊娠。

三查：问诊时可同时进行护理查体。一接诊应马上做好患者的体温、吸呼、脉搏、血压监测，以判断患者生命体征是否稳定。然后进行腹部查体，重点检查腹肌是否紧张，有无压痛及反跳痛，以了解是否出现急腹症。应用深压手法针对常见部位进行压痛及反跳痛检查，如：麦氏点有压痛及反跳痛，提示急性阑尾炎可能；墨菲氏征阳性，是急性胆囊炎发作表现；出现急性腹膜炎时，可有全腹压痛、腹肌肌紧张甚至板状腹等；消化道穿孔时腹痛多在先出现上腹痛并逐渐累及全腹，伴腹膜刺激征阳性。

四分诊：通过"一望、二问、三查体"所得到的初步资料，综合分析，分清病情轻重缓急，初步判断内外科腹痛，然后分诊或优先分诊至相应的专科进行处理或抢救治疗。

2结果

本研究共纳入分诊1592例急腹症患者，其中外科926例，分诊正确896例（97%）；内科621例，分诊正确603例（97%）；妇科45例，分诊正确42例（93%）。全部病例确诊依据经B超、X线、CT提供、手术证实及查体确诊，患者均在短期内得以控制症状、诊断明确和及时治疗。

3讨论

急腹症是急诊科常见疾患之一，正确的预检分诊是急腹症患者得到快速诊断防止延误抢救时机的关键所在。我科根据急腹症的特点，制定出"一望、二问、三体查、四分诊"的接诊流程能够提高急诊科急腹症患者的分诊准确率。

腹痛患者大多存在心理焦虑情况，作为急诊接诊分诊区护士应掌握急腹症临床表现，熟悉急腹症的病理特点[3]，不断深化总结临床经验，培养具备快速、准确各种急腹症的鉴别判断能力，掌握急腹症分诊技巧，认真实施分诊工作，对分诊失误病例及时分析原因，不断提高对急性腹痛疾病的鉴别、分诊能力，使患者得到及时有效的治疗。

参考文献：

[1]叶舜宾.外科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2000：349.

急诊分诊方法范文

【关键词】静脉血糖；快速血糖仪；生化分析仪；急诊危重患者

【中图分类号】R446.1【文献标识码】B【文章编号】1004-7484（2013）04-0545-02

基于糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷的高发以及糖尿病患者的增多，测定即刻血糖目前已纳入急诊危重患者处置的首要护理措施中。生化分析仪测定静脉血浆血糖是公认的测定方法[1]，但采血量大，测量时间长，不适用于急诊危重患者的即刻评估。近年来，各种毛细血管血糖测定仪及试纸不断应运而生，可适用于糖尿病的筛选、普查、患者床旁监测或家庭使用，也可用于急诊诊断[2]。而急诊危重患者是否可以使用快速血糖仪测定静脉血血糖以替代毛细血管血糖？本文对急诊危重患者使用快速血糖仪和生化仪测定静脉血糖所得到的数值进行比较分析，报告如下。

1对象与方法

1.1对象

2012年10月―12月，随机抽取急诊抢救室危重患者100例，其中男71例，女29例。年龄20～89岁，平均年龄（56.70±9.84）岁。

1.2材料

快速血糖仪为强生稳步型（LifeScansurestep）血糖仪，使用同厂血糖试纸，每周由强生公司进行检测校准。全自动生化分析仪为雅培（AbbottC16000）生化分析仪，由门急诊化验室及雅培公司定期检测校准。

1.3方法

3讨论

目前对使用快速血糖仪测定毛细血管血糖的准确性业内已经做了大量的研究。杨少娜等人《指尖及手臂部位测定毛细血管血糖和静脉血浆血糖的对比研究》[3]和韩云等人的《血糖仪测量值与实验室结果差异影响因素的研究》[4]均说明在标准化操作下，快速血糖仪测定毛细血管血糖法和化验室采用生化分析仪法获得的血糖均值比较，差异无统计学意义。以上的研究，都是基于化验室的生化分析仪测定静脉血浆血糖为准。而处置急诊危重患者时往往要求护理人员动作迅速、流程简化，在第一时间开通静脉通路的同时，还要进行指测血糖的操作，无疑不仅使患者又受一次痛苦，还拖延了护理措施实施的步伐，尤其在危重患者指端水肿、末梢缺血的情况下，更无法快速准确地进行血糖采集。鉴于以上的因素，本研究直接采取静脉血进行快速血糖的测定，所得的数值也与化验室生化仪的测定值相较，结果显示差异无统计学意义（P>0.05）。因此，在临床实践中，危重患者可以在开通静脉采集静脉血的同时进行血糖的快速测定，避免再一次有创操作。而在静脉血采集的过程中，因为抽取的是肘正中大静脉，只要以静脉采血的标准操作，即可获得满意的血标本。而快速血糖的常规测定方法有严格的质控要求，如采血部位、方法、量、深度[5]。相较于后者，开通静脉时顺带采集静脉血更省时省力，在急诊危重患者的处置中操作性强。当然，在遇到静脉条件差的不明原因昏迷病人时，需要适时调整测量方法，使用快速血糖仪测量毛细血管血糖是此时的首要选择。

但由于采血量多、测定时间长，不适于糖尿病病人一日多次的血糖监测；小型血糖仪特点是价格低廉，操作简单易行，随时可进行人体血糖检测，目前已广泛用于临床和家庭。

参考文献：

[1]施保华.不同检测方法测定血糖在临床中的应用[J].当代医学，2011，17（9）：63.

[2]杜春兰，王秀丽，董解菊.血糖监测仪性能评价及相关影响因素探讨[J].检验医学与临床，2008，5（23）：1426-1429.

[3]杨少娜，高晓丽，龚丽新，等.指尖及手臂部位测定毛细血管血糖和静脉血浆血糖的对比研究[J].护理与康复，2008，7（4）：243-244.

急诊分诊方法范文篇3

急诊医学临床决策是指针对急诊临床问题，利用有限的资料，在尽可能短的时间内做出决策，它是急诊医学主要专业特点之一［1］，也是影响急诊医师临床工作时效的关键因素。然而，与其它临床专业相比，急诊医学临床决策方法的研究起步晚、训练少［2］。这种情况，对于我们这个先后来自不同专业、主要靠以老带新和零散的继续教育边干边学的急诊医师团队来说，感触尤深。为了提高急诊医师的临床决策水平，促进医师的角色转换和学科建设，从2009年10月至2010年12月，我们首先通过集体研习有关文献，掌握常用急诊医学临床决策方法的概念和实施要领；在此基础上，我们在接诊、抢救、晨会、病例讨论会等日常工作环节，强化临床决策方法的运用和总结，取得了初步成效，现报告如下。

1资料与方法

1．1研究对象与研究者急诊科固定的15名医师既是研究对象，也是研究者。其中，男10名，女5名；副主任医师4名，主治医师8名，初级医师3名；来急诊科工作以前从事其它临床专业3年～18年，到急诊科工作已1年～16年。研究分工：由科主任、病历质控员、教学干事共3人组成研究小组”，负责研究方案的总体设计、日常督导、全科性研讨和汇总分析；4名二线医师负责本班组的组织实施。

1．2研究步骤与分组（1）利用2009年10月～12月共3个月时间，组织急诊科医师反思、归纳急诊临床工作的特点，探寻这些特点对急诊临床决策提出的客观要求。进而研习有关临床决策方法的文献，掌握适合急诊临床需要的决策方法。（2）在2010年1月～12月历时1年的日常工作中，强化急诊医学临床决策方法的训练和运用。（3）对比2009年11月～12月（训练前组）和2010年11月～12月（训练后组）急诊抢救病例在决策方法上的差异。入选病历经APACHEII评分均≥15分、且最终有确定性诊断。

1．3急诊临床的特点和对策急诊科医师通过对急诊患者、急诊科的设施条件和技术能力、急诊工作的任务目标等因素的综合分析，在与门诊和病房工作的比较中，形成了对于急诊工作特点的下列认识：

1．3．1患者轻重混杂：多数患者认为发生在自己身上的伤病是最重、最急的”。如何根据伤、病的轻重缓急给予患者及时适当的治疗呢？首先需要独特的急诊医学临床决策———优先分拣”［3］。先由分诊护士参照《急诊科分诊标准》进行分诊，再由急诊医师敏锐甄别、妥善处置———分拣决策的复杂性。

1．3．2急性病患者多：不少患者病情急迫，多数家属心情急躁。如何应对？急诊三快”———快接诊、快诊断、快处置———临床决策要积极、快捷、果断。

1．3．3患者的信息不充足：（1）患者突如其来，陌生面孔多，对既往病史常常全然不知；（2）急性病患者发病突然，在疾病的早期阶段就诊，尚未展示出疾病的全貌；（3）生命垂危或病感”强烈或合作性差，使问诊受到很大限制；（4）由于时间早”和时间短”，又限制了辅助检查的实施和信息的获取。凡此种种，使得患者的信息不充足。医师的认识过程，直行速获而可以永终”几无可能，而是充满曲折、变化和自我否定的过程———临床决策的艰难、多变和频繁。

1．3．4病种繁多：据统计，当前已知的人类疾病达1万种以上，临床症状达10万种以上。我科奉行任何公众认为需要紧急处理的伤病状态”来者不拒的原则———认识对象和临床决策内容的多样性。

1．3．5患者随机性大：时有急诊风暴”———几个危重患者接踵而至，诊室内一片、呼救声。应力求做到一个医生能够同时处理5个～7个患者［2］———善于注意”的分配和转移，熟练、清晰地做出决策。

1．3．6急诊科的诊疗活动处于开放状态，急诊医师承受着来自患者病情和患者家属的双重压力，甚至随时有受辱被殴的危险。应努力做到卒然临之而不惊，无故加之而不怒”———临床决策在高压下、在干扰中进行。

1．3．7急诊工作目标的有限性：对于非急症和急性轻症患者，诊治不求完备无缺，但求应对确当；对于大多数急性危重症患者来说，急诊科是首诊科室而非终端科室，基本任务（目标）是：危重症的早期识别，初始救治（抢救生命、缓解症状、稳定病情），形成初步诊断和妥善安置———临床决策有所为、有所不为。如果说每一个患者都是一道待解的题”，那么，门诊和病房医师通常是在做作业”，环境较安静，时间较从容；而急诊医师宛如在考场上答卷”，情势之急迫和时空之局限又如在索道上的缆车里抢险，局促而危险，其临床决策理应快捷、优化并能顺势修正。

1．4研习文献，掌握急诊临床决策的常用方法基于急诊临床的特点，集体研习有关文献。其中下列3种为必读文献：（1）徐腾达、马遂：急诊医学临床决策［2］，藉以掌握急诊临床决策方法的概念和实施要领；（2）沈洪主编：《急诊医学》［4］，据以编制用于诊疗决策的信息模块”和流程图”；（3）李春盛主编：《急诊科疾病临床诊疗思维》［5］，研读其中部分病例，分析其决策方法。工作中，我们主要强化了下列4种决策方法的训练和运用。

1．4．1模式识别法（patternrecognition）：医师的记忆库中有相关病症的信息包”，通过整合患者资料能即刻做出病症识别。此法简捷、迅速，便于急症的快诊断、快处置，但需经过复查”以避免锚定”偏倚和确定”偏倚。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》［4］，编制了10个症状单元的信息模块”：心脏骤停，急性胸痛，急性头痛，急性腹痛，呼吸困难，消化道出血，头昏与眩晕，急性意识障碍，抽搐，急性过敏反应。每个信息模块”由若干体现疾病特征的信息包”组成。例如急性心肌梗死（AMI）的信息包”被概括为2／3”，意指在缺血性胸痛、特征性的心电图改变和心肌坏死标记物升高3项中具备2项即可诊断为AMI，但须注意下列特殊情况：疼痛部位不典型者；无痛性AMI；以下列各组症状起病者：原因不明的胸闷、呕吐、出汗，突发急性左心衰或严重心律失常，原有高血压病者突然出现血压显著下降或休克，突然出现抽搐、意识障碍等。#p#分页标题#e#

1．4．2运用规则法（rule－usingalgorithm）：医师对面临的临床问题虽不能马上识别，但对此类问题有较深入的理解。在此基础上，运用已有的规则（流程图、临床路径、启发式方法）循序进行诊疗处理。适用于不典型、少见症群的识别，尤适用于经典病症的处理。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》［4］，编制了20组流程图”：心肺复苏，急性冠状动脉综合症，心房纤颤，宽QRS心动过速，心动过缓，高血压危象，急性呼吸困难，急性肺水肿，可疑急性肺栓塞，上消化道出血，晕厥，昏迷，脑卒中，抽搐，糖尿病酮症酸中毒，有机磷中毒，一氧化碳中毒，休克，多发伤，妇产科急腹痛。

1．4．3假设－演绎法（hypothetico－deductive）：根据有限的临床资料，迅速产生诊断性假设→进一步搜集资料，评价假设→修正假设→假设得到验证→临床处理。此法严谨，但费时过长，仅适用于病情复杂又不甚紧急的情况。我们参考《急诊科疾病临床诊疗思维》［5］中的部分病例资料，分析其思维过程，探求其决策路径，习练之用。

1．4．驱动法（eventdriven）：在初步诊断建立前即给予患者的症状和体征针对性治疗，力求尽快稳定病情，尽快排除可能存在的最坏情况，为进一步完善诊察以明确诊断争取时间和条件。此法最适于病情危急又一时难以明确诊断的患者。至于排除可能存在的最坏情况”，我们主要采用危急值”判读、降阶梯”排查凶险性疾病（如AMI、主动脉夹层、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、严重闭合性创伤、妇产科急症）等方法。

1．5临床决策方法的运用与评判（1）通过经常性复习，熟记上述四种决策方法和相关的信息模块”和信息包”，达到复现”水平。将流程图”的部分内容上墙”、全部内容装订成册，起码达到熟悉”水平。（2）在每一份抢救病历的小结部分，增写分诊、诊断、治疗、安置诸环节使用了何种决策方法，有何新的体会。（3）在每日的晨会上，交班医师介绍有借鉴价值病例的决策方法并现场交流。（4）在每次主任查房时，梳理决策过程，比较不同病例间在决策方法上的异同。（5）在每周的病例讨论会上，把决策方法的运用和得失作为一项重点内容深入讨论。

1．6观察指标研究小组”仔细分析进入急诊抢救室后最初2h内的诊治流程，参照主持抢救医师当时标记的决策方法，明确其实际采用的主要决策方法及有无决策失误。比较4种主要决策方法在训练前组”和训练后组”的应用比例，并比较两组决策失误的发生情况。

1．7统计学处理采用SPSS11．5统计软件进行数据处理。训练前、后两组临床决策方法总体概率分布的比较采用2×C列联表卡方检验，训练前、后两组失误率比较采用四格表法。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

可见，经过1年余的临床决策方法的强化训练，模式识别法和运用规则法的使用比例明显提高，假设－演绎法的使用比例明显降低，而事件驱动法则无明显变化，意味着决策效率有了提高。另外，在进入抢救室后的最初2h内的诊疗中存在明显失误者，在训练前组”为16例（6．5％），训练后组”为15例（5．9％），χ2＝0．773，P＞0．05。意味着在提高决策速度的同时，决策质量无明显变化。

3讨论

医学是一门问题解决型学科。急诊医学要解决的问题急缓错综、难易混杂，通常是时间紧、任务重、难度大。接诊、诊断、处置以及患者安置的速度”和质量”是衡量急诊临床工作优劣的两个核心指标。如何提高急诊工作的速度”和质量”？有学者指出：在急诊科最重要的临床工作不是诊断性检查或药物处方、急诊操作，而是急诊医学临床决策”［2］。我们在实践中也意识到：临床决策存在于从接诊到患者安置整个流程的每一个节点”、每一个环节”，是决定诊疗方向正确与否和其效率高低的关键因素。鉴于此，我们通过在日常工作中强化急诊医学临床决策方法的训练和实践，优化了决策模式，提高了诊疗速度”，取得了事半功倍”的效果。急诊医学临床决策是充满风险的不确定型决策”，其临床思维侧重系统性［6］而非还原性、侧重功能而非解剖结构、侧重逆向思维和时间窗”概念［4］。其决策方法亦应体现出相应的特点。