骨盆肌修复的基本手法范文篇1

关键词：改良Gibson入路髋关节置换术

我院于2011年1月至2014年1月采用改良Gibson入路行髋关节置换58例62髋，疗效满意。

1临床资料

1.1一般资料

本组共58例（62髋），男43例（46髋），女15例（16髋）；年龄41～78岁，平均63岁。长期大量饮当地自酿土酒致股骨头坏死22例（24髋）；长期口服皮质激素应用后致股骨头坏死13例（15髋）；骨性关节炎4例（4髋）；强直性脊柱炎致股骨头坏死2例（2髋）；外伤致股骨颈头颈型骨折17例（17髋）。

1.2手术方法

侧卧位，患侧在上，牢固固定骨盆，取髋关节后侧弧形切口。始于大粗隆上、髂后上棘下5―6厘米处，向远、向外至大粗隆下6―10厘米。切开皮肤、皮下组织后，钝性沿肌纤维方向分离臀大肌并向前后方牵拉，显露脂肪层下的外旋肌群。切开髂胫束有利于切口向大腿延长。髋关节内旋位，切断梨状肌、上下肌和闭孔内肌肌腱，尽量保护股方肌。清楚显露关节囊并切开。在屈曲内收外弦下肢状态下即可显露股骨头、颈和髋臼。于股骨小转子上约1cm处切断股骨颈，取出股骨头，若股骨颈骨折病例先取出头，再切除多余股骨颈。显露髋臼，进一步敞开并修剪关节囊、修整股骨髓腔，放置假体。本组病例手术过程中平均出血量为200ml左右，所需时间为30～60分钟。术后常规放置负压引流管，引流量24小时小于50ml拔出，一般24-48小时内即可拔出。平均引流量150ml。

1.3术后处理

术后第一天，若无特殊情况，在床上进行踝关节屈伸、股四头肌和腓肠肌等长收缩和轻微旋转的功能锻炼；术后第二天，取半仰卧式坐床边或凳子上，逐步借助步行器帮助平衡和保持稳定练习；术后7天，练习扶拐行走；术后4周，弃拐行走。生物型假体患者限制负重6～8周。

1.4随访结果

本组58例中53例获得随访，2例术后1年因其他疾病死亡，3例失访。随访时间6月～36个月（平均26个月）。术后1、3、6、12、24、36个月摄片检查，X线显示：人工关节与股骨、髋臼结合紧密。大部分病例术后功能恢复良好。术后3个月均能曲髋90度，术后3个月根据Harris平分发进行功能评定1：优38例，良10例，可5例。根据文献2标准评分，术前平均6分，术后平均16分。本组2例发生皮肤表浅感染，经局部换药后愈合。余所有病例均未发生神经血管损伤、深部感染、脱位、假体骨折、假体松动、异位骨化等并发症。

2讨论

髋关节置换有多种手术入路和手术技术，各有优缺点，Gibson入路是大多数骨科医生比较偏好的手术入路，随着医疗技术的提高、交流和共享，更多的骨科医生在髋关节置换中采用了改良Gibson入路。改良Gibson入路应用微创技术，其目的是改善髋关节置换术后的近期疗效，减少软组织的挫伤降低围手术期并发症的发生率3。改良Gibson入路较原始Gibson入路有许多优越性。首先，原始Gibson入路需显露臀中肌、小肌并将其附着于大粗隆的止点切断，将臀大肌向后牵开，钝性分离臀中肌与梨状肌，显露关节囊前上方。由于该入路需要切断臀中、小肌，影响了髋关节的外展肌力恢复。改良Gibson入路在原始Gibson入路的基础上进行了改良。主要是不切断臀中肌、梨状肌及髂股韧带等前、外、内侧韧带、肌肉，尽量减少了手术对髋关节功能恢复的影响。其次，臀大肌的血供主要来自臀上、下动脉的浅支。臀上动脉供应该肌的上1/3，臀下动脉供应该肌其余2/3，臀大肌的神经支配来自臀下神经，与臀下血管伴行，所以在臀上、下动脉的浅支支配的臀大肌的交界处分离臀大肌且不超过臀大肌的内、中1/3，能减少出血和臀大肌的失神经支配4；有学者报道Gibson入路较前或外侧入路增加坐骨神经损伤的机会，坐骨神经自梨状肌下缘内、中1/3处传出，所以切断短外旋肌时紧贴大粗隆止点处，坐骨神经损伤是可以避免的。对于初次置换病例，无需显露坐骨神经，术中注意保护性牵拉即可，本组病例均未发生坐骨神经损伤；最后，改良Gibson入路切口保留了关节囊的前部，防止术后髋脱位。理论上后外侧入路较前外侧入路的后脱位发生率高，其原因主要是髋臼和股骨假体植入时前倾角的不合理是和分离所有短外旋装置造成的。术前要牢固固定骨盆于侧卧位，避免术中松动造成对患者在手术台上位置的误判，导致术中髋臼和股骨假体植入时前倾角的不合理，若术中松动必须根据骨盆的实际位置来判断和装置假体。分离后方短外旋装置造成壁薄弱，一项比较后方入路中修补和不修补软组织的Meta分析表明前者的脱位率0.4%，而后者的高达4.46%5。我们所有病例用强力可吸收线将后方关节囊和短外旋装置缝合至骨面。本组病例均无脱位发生。

虽然改良Gibson入路较原始Gibson入路髋臼显露欠佳，但对于取出股骨头及植入假体，本切口已经足够。该入路保留了臀中、小肌及外侧肌的完整性，髋关节外旋肌群较内旋肌群数量多、力量强，虽然切断上肌、闭孔内肌、下肌、股方肌等短外旋肌，但术后均着了修补，术后髋部肌力恢复较快，影响比较小。

参考文献：

1HarrisWH.Treatmentbymoldarthroplasty：anendresult

studyusinganewmethodofresultevaluation[J].JointSurg（Am），1969，51：737.

2吴之康.关于髋关节人工置换术后疗效的评定.中华外科杂志，1982.20（4）：250

3李海波等.后外侧小切口人工全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折.生物骨科材料与临床研究.2010.6（3），42-44

骨盆肌修复的基本手法范文1篇2

【关键词】髋假体；髋关节;关节置换

ThecurativeeffectoftotalhiparthroplastyforthetreatmentofpaitentswithrheumatoidarthritisWANGYong,gui,TANGBen,shen.DepartmentofJointFamilies,AffiliatedHospitalofGuiyangMedicalCollege,Guiyang550004,China

【Abstract】ObjectiveToobservethecurativeeffectoftotalhiparthroplasty(THA)forthetreatmentofpatientswithrheumatoidarthritis(RA),andthenresearchthemethodsofimprovingtheOperativeefficacyandreducingthepostoperativecomplications.MethodsTwenty,onepatients(38hips)withRAwereperformedwithTHAfromSeptember2005toDecember2010inourhospital.Allcaseswerefollowedupfor24monthsafteroperation.ResultsThefunctionofhipjointswasimprovedgreatly.Painwasrelievedsignificantly.Nocomplicationsuchasdislocationorinfectionhappened.TheaverageHarrishipscoreincreasedfrom(20.65±5.6)pointsbeforeoperationto(86.56±7.4)pointsafteroperation.AccordingtoHarrishipscore,24hipsgotexcellentresults，12hipsgotgoodresults，1hipsgotfairresultsand1hipsgotpoorresults.Thegoodandexcellent

ratewas82.1％.Nodislocationandinfectionetccomplicationsafterpostoperativehappend.ConclusionThesatisfactorycurativeeffectofTHAcanbeacquiredforthetreatmentofpatientswithrheumatoidarthritis(RA).

【Keywords】Hipprosthesis；Hipjoint；Arthroplasty

类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是一种以关节滑膜慢性、进行性、对称性炎症损害为特征，进行性及侵蚀性的关节炎为主要临床表现的慢性致残性自身免疫性疾病，病变经常累及髋关节，最终导致髋关节屈曲挛缩畸形，关节功能丧失［1］。全髋关节置换术(totalhiparthroplasty，THA)作为目前公认的疗效肯定的改善关节功能的方法，已成为目前临床上治疗类风湿性髋关节炎重要的治疗手段。自2005年9月至2010年12月对我院21例(38髋)类风湿性髋关节炎的患者进行了全髋关节置换术，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组共21例(38髋)，其中男8例(15髋)，女13例(23髋)，单侧4例(4髋)，双侧17例(34髋)，年龄34~65(43.5±4.2)岁，病程3～8(5.5±2.5)年。所有病例均被确诊为类风湿性髋关节炎，表现为不同程度的持续性髋关节疼痛，髋关节挛缩畸形和关节功能障碍，经半年以上严格内科治疗无效；患者的日常活动生活能力明显受到影响；部分患者日常活动已经完全丧失，实验室检查显示血沉明显升高，类风湿因子阳性，骨盆X线片显示股骨、髋臼、骨盆骨质疏松，股骨头坏死，髋关节内陷等关节破坏征象，术前Harris评分(20.65±5.6)分。

1.2术前准备术前正确评估患者的全身情况，了解患者有无糖尿病、高血压、冠心病、贫血、低蛋白血症、慢性感染病灶、甾体类或非甾体类药物、激素及免疫抑制剂等药物使用史；术前两周应停用NSAIDS、免疫抑制剂；检查髋关节周围软组织情况，了解患髋有无畸形、肌肉张力和肌力，拍摄骨盆、股骨全长X线片，充分了解骨骼质量、骨骼有无畸形及髋关节破坏情况，以确定麻醉方式、假体的类型、手术顺序及术中假体安装的位置；术前必须处理潜在的感染性疾病，如牙眼炎，脚癣，嵌甲，皮肤疖肿等，这一点非常重要，术前治愈这些感染性疾病可大大降低手术感染的机会。

1.3手术方法本组患者均采用静脉复合麻醉，髋关节外侧切口入路，麻醉生效后，患者平卧位，患侧臀下垫高20°～30°，取患侧髋关节外侧弧形切口，从阔筋膜张肌和臀中肌肌间隙显露关节囊，“T”型切开并切除前、外侧关节囊，显露股骨头和股骨颈；同时行髋关节前方软组织松解，切断内收肌群、缝匠肌、骨膜下剥离髂腰肌，边松解边复位髋关节，直至髋关节到伸直位为止，然后进行股骨近端截骨和髋臼重建，屈膝90，保持患髋极度内收、外旋位，选择安装合适的假体试摸，检查下肢长度、臀中肌张力、髋关节活动度和稳定性，达到要求后，内收、外旋脱出并取出试摸假体，植入股骨侧假体及髋臼杯，复位后，屈髋90°、内收45°无脱位，大量生理盐水冲洗伤口，放置负压管引流，缝合固定被剥离的臀中肌，并逐层缝合伤口。

1.4术后处理术后8h开始皮下注射低分子肝素钙，5~7d后改为口服利法沙班5周预防深静脉血栓；合并骨质疏松的患者积极抗骨质疏松治疗；麻醉完全消失后嘱患者积极行股四头肌等长收缩和踝关节的屈伸的功能锻炼；术后第2天开始口服非甾体类抗炎药(如塞来昔布、吲哚美辛等)预防异位骨化及适度镇痛，术后第3天开始应用下肢关节康复器进行被动骨关节屈伸功能训练。术前30min及术后3d连续使用抗生素预防感染；伤口引流24～48h后拔除引流管，常规行患侧下肢外展中立位皮牵引，骨水泥型全髋关节置换的患者患肢皮牵引3~7d后可在助步器辅助下进行下地行走练习，生物型和杂交固定型全髋关节置换的患者牵引2周后可部分负重下地行走，1个月后逐步弃拐完全负重行走，出院后定期门诊复查。

1.5疗效评定主要观察指标：髋关节改良的Harris评分、髋关节稳定程度、复查髋关节正侧位片、有无副反应。

1.5.1临床评定患者全髋关节置换前后的临床评定采用改良的髋关节Harris评分标准，该标准由四部分组成：①疼痛，占44分。②关节功能，占18分；包括能否自行穿袜子或鞋子，搭乘交通工具，能否坐在不同高度的椅子上，能否上楼梯，腿部畸形等。③关节活动度，共5分，包括屈伸、内收、外展、内旋、外旋。④行走能力共33分，包括行走距离，行走的时间，行走时需不需要支撑比如拐杖等。这四项总分为100分，90～100分优，80～89分良，70~79分可，小于70分差。术后Harris评分系统各项指标的改善率=(术后分,术前分)／单项满分×100％。

1.5.2影像学评价X线检查观察假体周围有无松动、下沉及异位骨化，骨,假体界面存在＞2mm的透亮带为假体松动；异位骨化采用Brooker分级法：一级，软组织内有骨岛形成；二级，在骨盆及股骨近端各有骨化块形成，两者之间间距至少有1cm；三级，在骨盆及股骨近端各有骨化块形成，两者之间间距小于1cm；四级，有明显骨桥形成。

1.6统计学方法分别对患者手术前后髋关节疼痛、活动度、关节功能和行走能力进行比较，所有数据以SPSS11.5软件包进行统计学分析，采用χ2检验，P

2结果

本组患者手术顺利，双侧全髋关节置换术手术时间是142~190min，平均每侧手术时间84min。患者术中出血量平均为440ml，平均输血320ml。所有患者均采用外侧入路完成，未行大粗隆截骨，20例(36髋)采用生物固定型臼杯及生物固定型股骨假体；1例(2髋)患者因髋关节X片显示双侧髋臼及股骨近端明显骨质疏松，股骨髓腔大，皮质薄，有如“烟囱”，故采用骨水泥型假体。术中、术后无血管神经损伤、骨折、脱位、感染、下肢静脉血栓等严重并发症的发生。

21例患者进行了12个月~4年的随访，平均24个月，术前21例(38髋)髋关节疼痛患者，13例(24髋)患者术后髋部疼痛症状基本消失，7例(12髋)活动后轻微疼痛，无需口服止痛药物；1例(2髋)患者术前卧床时髋部也有明显的疼痛，术后仅在行走时感到明显的髋部疼痛，日常活动受限，口服非类固醇抗炎药后疼痛可缓解；所有患者髋关节屈曲畸形均消失消失，髋关节活动范围达到前屈70~105°，平均84.4°，后伸5~15°，平均8.6°；髋关节Harris评分术前平均为(20.65士5.6)分，术后为(86.56±7.4)分，其中优24髋，良12髋，中1髋，差1髋，优良率为82.1％。

影像学观察结果末次复查X线片见假置良好，未发现假体有松动移位征象，异位骨化2例，按Brooker分级，Ⅰ级1髋，Ⅱ级1髋，未见BrookerⅢ、Ⅳ级异位骨化出现，对髋关节功能无明显影响。术后效果按疼痛程度、关节功能、关节活动度及行走功能四项分别统计，结果见表1。

3讨论

类风湿性髋关节炎患者晚期常常因疼痛、关节畸形、关节活动度降低而极大地影响患者生活质量，全髋关节置换对缓解髋关节疼痛，增加关节活动度，矫正畸形，改善关节功能有很好帮助，从而成为治疗类风湿性髋关节炎的首选治疗方法［2，3］。但由于类风湿性髋关节炎患者病程较长，髋关节正常的解剖结构破坏严重，关节囊挛缩，同时伴有骨质疏松，故临床在置换前应充分做好准备工作，包括常规置换前准备，髋臼破坏程度的初步判断及其深度测量，制定一个详细周全的计划。

3.1术中操作的几点手术技巧和心得体会类风湿性髋关节炎患者，关节间隙狭窄，股骨头坏死，髋臼内陷，关节囊挛缩，髋关节常存在外旋屈曲畸形，大大增加了手术难度，我们术中采取以下解决措施：

3.1.1术中最佳的软组织平衡全髋关节置换术中的软组织平衡是决定术后髋关节功能的一个重要因素，充分的术前计划及精细的术中操作是获得软组织平衡必要手段。软组织平衡的主要问题是髋关节旋转中心、外展肌功能结构及其他方向上肌肉功能结构的重建。髋关节旋转中心的重建是髋关节周围的动力和静力性结构恢复适宜的张力从而发挥良好的功能的先决条件，是软组织平衡以及均衡的肢体长度的基础。我们在术中采取以下方法保持软组织平衡：术中需作髋关节前方软组织松解，切除前外侧关节囊，切断内收肌群、缝匠肌、骨膜下剥离髂腰肌，边松解边复位髋关节，直至髋关节到伸直位为止。对于术前严重畸形的患者(髋屈曲畸形超过60°)，术中对关节囊及肌肉软组织的松解应该是充分而有度，将上述组织松解后小心拉伸患髋，不必完全伸直，以免引起股动、静脉及神经的牵拉伤，待麻醉恢复后，根据患者受牵拉的感觉逐渐将髋关节伸直，这样可以避免股动、静脉及神经因受牵拉而造成损伤。待安好试模复位后，活动髋关节查看髋周软组织张力情况，若过紧或复位困难，则需进一步松解髋周软组织，松解时也应逐渐松解，边检查边松解，对于有肢体短缩及软组织挛缩的患者术中松解更应注意，术后要仔细修复髋周软组织。

3.1.2术中正确的股骨颈截骨及髋臼重建类风湿性髋关节炎患者，关节间隙狭窄，股骨头坏死，髋臼内陷，关节囊挛缩，髋关节存在外旋屈曲畸形，正常的解剖结构完全变形，给髋臼重建和股骨颈截骨带来了很大的难度［4］。若髋臼处理不当会有很大的潜在危险。一是误将髋臼假体置入到残留的股骨头骨质上，术后不久即出现置入物连同骨股头骨质松动。二是术中未判明髋臼的实在位置，引致植入假置过高，出现下肢短缩。我们在术中采用先截骨后做髋臼重建。对于股骨颈截骨我们采取两步截骨法，首先在股骨头颈交界处外展45°截断股骨颈，脱位后再截除股骨颈多余的部分，保证截骨面外侧在股骨颈基底部，内侧在小转子上方1.5cm。髋臼的重建是先确定髂前下棘位置，其下方1.5cm处即为髋臼上缘，参照髋臼上缘位置用髋臼凿或电动骨锯沿截骨面清除股骨头，充分清除股骨头在髋臼内的残余部分，仔细寻找髋臼软骨面及软骨下骨，尽量去除髋臼软骨面，保留软骨下骨。髋臼内软骨下骨是固定髋臼假体的基础，起重要的支撑作用，在髋臼重建中起着至关重要的作用若软骨下骨被过多的切除，术后极易发生假体松动及髋关节中心性脱位。

3.1.3术中如何保持假体的稳定①类风湿性髋关节炎患者，在股骨颈周围有明显增生，股骨头坏死，小粗隆上移的情况下，应将股骨距及小粗隆周围的增生骨质切除，否则人工全髋关节置换后，当股骨内收时，这些增生的骨质与髋臼下缘相接触，形成支点，而使人工股骨头由人工髋臼内向外移动，造成脱位。②保持前倾角：当垂直股骨颈冠状面截断股骨颈(保留股骨距)后沿股骨颈椭圆形截断面的长轴插人人工股骨头，使人工股骨头柄的长轴与骨截面相一致，即可保持正常的前倾角，但对股骨颈周围骨质增生或以往曾行人工股骨头置换的病例，便失去正常的骨性标志，则不易保持正常的前倾角。③注意股骨距长度与臀中肌张力的关系：股骨距皮质较厚，保留股骨距可防止假体下沉，在一些股骨头颈短缩、小粗隆到髋臼的距离变短的病例中，安放人工关节假体困难时，应选用短颈假体，而不应过多地切除股骨距，这样既可保持臀中肌的张力，也可避免假体下沉。

3.2术后康复训练及时而有效的康复训练对改善髋关节术后功能、活动度以及畸形的矫正具有重要的意义。也是获得满意功能的重要保证。术后鼓励患者行股四头肌舒缩，关节屈伸主动功能锻炼，增强下肢肌肉力量，防止废用性肌肉萎缩，2周后助步器辅助负重行走，恢复性训练.术后半年以内避免引起髋关节脱位的动作。

类风湿性髋关节炎患者病情复杂，只有加深对类风湿性髋关节炎的理解，术中仔细操作，同时注重围术期的治疗和处理，才能使全髋关节置换取得满意。总之，只要把握良好的手术时机，术前对患者准确评估，选择合适的麻醉方法和手术切口，术中处理措施得当、人工假体选择合适，同时术中尽量恢复正常髋关节的生物力学，严格执行术后的康复功能锻炼计划，对取得手术的最后成功及获得理想的关节功能都是非常重要的。

参考文献

［1］丁悦,许杰，马若凡，等.Harris评分和X线在评价全髋关节置换术后疗效中的作用.中华关节外科杂志,2009，3(5)：594,598.

［2］KonyvesA,BannisterGC.Theimportanceoflengthdiscrepancyaftertotalhiparthroplasty.JBoneJointSurg(Br)，2005，87：155.

骨盆肌修复的基本手法范文篇3

[关键词]人工髋关节置换；老年；护理

[中图分类号]R473[文献标识码]B[文章编号]1005-0515（2012）-01-149-01

人工髋关节置换手术(THA)是治疗股骨颈骨折、股骨头坏死的最佳手术方法。但由于老年人对手术和麻醉的耐受性较低，而THA手术创伤大，失血较多，关节恢复慢，部分患者甚至可出现骨水泥不良等问题[1]，因此，做好围术期的护理工作是保证THA手术成功的重要环节。2007年1月-2011年6月，我院共行THA手术120例，获得了满意的效果，现将其护理体会总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组共120例，男68例，女52例，年龄62-85岁，平均73岁；其中股骨颈骨折92例，股骨头无菌性坏死20例，髋关节肿瘤8例；合并心血管疾病64例，呼吸系统疾病36例，糖尿病34例，其他疾病32例，同时合并2种以上疾病者54例。均采用气管内插管全身麻醉，行单侧THA手术。

1.2护理方法

1.2.1术前护理①心理护理：THA手术属于骨科大型手术，且患者年龄偏高，常合并多器官功能减退，同时缺乏相关的医学知识及心理承受能力，容易产生紧张、恐惧心理[2]。因此，护士应根据患者的职业、年龄、文化程度，用耐心和蔼的态度，对患者进行安慰和解释，用通俗易懂的语言介绍THA的手术方式、麻醉方法、术后效果等，以消除患者的恐惧紧张心理，增强治疗信心，更好地配合治疗和护理。②术前康复指导：为防止术后假体脱位，应采取正确的：患髋屈曲不得超过45°，不能侧卧，患肢外展30°保持中立，两腿中间垫厚枕；训练床上排便，防止术后因改变导致尿潴留及便秘；指导下肢肌肉锻炼及关节活动，患者髋关节屈曲不得超过45°，避免患髋内收外旋；指导正确使用拐杖[3]。③术前准备：评估患者全身情况，配合做好各种辅助检查，积极配合医生进行原发病的治疗。

1.2.2术中配合①建立静脉通道：常规使用18G或20G静脉留置针，静脉穿刺部位选择在未受压的上肢，必要时采用颈内静脉置管术输液。②摆放手术：患者健侧侧卧，肩部嵌入硅胶垫槽内，以防受压，患侧上肢置手架软垫上。骨盆固定器固定骨盆，骨盆固定器的小方形垫放置于耻骨联合，大方形垫放置于骶尾部。方形垫大小合适，不影响术野及术者操作。固定骨盆固定器后，检查固定器的松紧度，观察下肢血运，以免影响下肢静脉回流。③检查假体：仔细检查其有效期、包装袋的完整性、有无漏气及破损。拆包装前与台上主刀医生、洗手护士核对规格、型号，以免弄错人工关节假体。④术中监测：老年患者常合并有高血压及心功能不全，对敏感性高，再加上心理紧张，术中容易并发心脑血管意外[4]。因此，术中必须严密观察患者的体温、心率、血压、血氧饱和度、液体出入量等，特别注意修整髋臼、断股骨头、扩髓腔时出血量较多，应及时补充血容量，使用骨水泥时，血压下降较常见，必须充分给氧，保证心肌供氧、需氧平衡。

1.2.3术后护理①基础护理：密切观察患者的血压、心率、呼吸、神志及瞳孔变化，给予鼻塞吸氧。详细了解术中失血及补液情况外，严密观察尿量，保证尿量≥60mL/h[5]。发现异常及时报告并作相应处理。②引流管的护理：保持引流管通畅和负压状态，必要时挤压引流管每小时1次；严密观察引流液的量、颜色和性质，并详细记录。引流液过多应及时更换负压引流器，以保证引流效果。③并发症的预防与护理：每2-3h按摩骶尾部及足跟一次，并保持皮肤的清洁和床单的平整、干燥，促进血液循环，预防压疮的形成；保持室内空气新鲜，指导患者进行深呼吸及有效咳嗽，必要时雾化吸入；早期进行踝、膝关节的主、被动屈伸动作以及早期下地活动，静脉输液不宜在下肢，可以预防性使用抗凝药[6]。④功能锻炼：术后第1天，可坐卧交替，协助患者拉吊环抬臀运动，术后第2-3天可协助患者进行患肢髋膝被动屈伸练习。鼓励患者活动双上肢，保持上肢肌力，每次锻炼10-20min，每2小时1次。术后一周在护士的协助下，双手支撑取坐位并移至床边，双小腿下垂，主动屈伸膝关节。

1.3疗效评定标准髋关节功能采用Harris评分标准，具体包括疼痛、关节活动度、功能、畸形等4项内容，满分100分，得分越高，髋关节功能越好。90-100分为优，80-89分为良，70-79分为中，7O分以下为差。分别记录术前和术后1M、6M、12M髋关节功能的Harris评分。

1.4统计学分析所有数据使用SPSS12.0软件包处理，计量资料以均值±标准差(x±S)表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。P

2结果本组手术时间平均(1.7±0.5)h，出血量(154±19.6)mL，术后均获得随访，随访时间12M，Harris评分：优99例，良13例，中8例，优良率为93.33％，截至末次随访时无1例出现翻修或影像学松动，术后1M、6M、12M的Harris评分情况见表1。

表1手术前后Harris髋关节评分(x±S)

注：与术前比较，*P

3讨论THA技术近年来日臻成熟，目前已成为治疗股骨颈骨折、股骨头坏死、股骨头严重变形、髋关节强直、髋关节脱位、先天性髋臼发育不良、退行性骨关节炎、类风湿关节炎等严重骨关节疾病最终最有效方法，它通过重建一个功能接近正常的关节，解除了关节疼痛、畸形和功能障碍，恢复和改善髋关节运动功能，提高了患者生活质量。但是THA对手术技术和手术配合要求高，要想达到理想的手术效果，离不开术者的精湛技术和手术护士的精心配合。而老年人生理功能减退且伴发病多，使手术风险和难度明显增大，因此，充分的术前准备，熟练的术中配合，严格的无菌操作，严密的术后护理，是确保手术安全，有效减少手术并发症，促进患者康复的重要前提。

参考文献

[1]乐会明.髋关节置换术的护理配合[J].临床护理杂志,2009,8(4):57-58.

[2]陈小琼.高龄患者人工全髋置换术的术中配合和护理[J].临床和实验医学杂志,2008,7(1):186-187.

[3]邱树梅.老年人工髋关节置换术患者的护理[J].中国老年保健医学杂志,2009,7(6):76-77.

[4]赵红霞,董继红,鲍兰香.人工髋关节置换术的手术配合[J].河南职工医学院学报,2009,21(1):56-57.

骨盆肌修复的基本手法范文篇4

子宫脱垂是子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外。子宫脱垂有轻、中、重度之分，重度者即子宫全部脱出于阴道外口。伴随子宫的脱垂，阴道前、后壁及尿道、膀胱、直肠同时有不同程度的脱出(垂)或膨出。行阴道子宫全切的同时行阴道前后壁修补术+阴道无张力尿道中段悬吊，均取得满意疗效。

1临床资料

1.1一般资料我院收治子宫脱垂患者13例，年龄46～78岁，病程6个月～10年，患者伴有阴道前后壁膨出、不同程度的尿失禁。

1.2主要病因主要是因分娩损伤骨盆底肌肉、筋膜、韧带等所致。随年长卵巢功能减退，雌激素减少或缺乏，使盆底组织薄弱，张力低下诱发或加重子宫脱垂。当然，也见于未生育过的先天性发育异常所致子宫支持结构薄弱及缺乏张力者。营养不佳、慢性长期咳嗽、便秘等高腹腔内压也是促发子宫脱垂的因素。

1.3诊断

嘱患者向下屏气，增加腹压即见子宫体或子宫颈位置下降，如子宫颈口达坐骨棘水平以下或露于阴道口，诊断即可确立。检查时除注意子宫脱垂的分度外，还应确定是否伴有膀胱膨出、直肠膨出及肠疝。肿块表面有无水肿、糜烂及溃疡等，观察会阴有无陈旧性裂伤。令患者屏气或咳嗽，检查有无尿液自尿道口流出，如有尿液流出再用示、中两指压迫尿道两侧后重复上述检查，压迫后咳嗽无尿液溢出则表示有张力性尿失禁存在。

2治疗

子宫脱垂的治疗有非手术治疗和手术治疗两类，采用什么方式治疗则应根据患者和当时的具体情况而定。

2.1保留治疗

适用于凡脱垂分度较轻，无明显并发症，或要求保留生育功能，III度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者，宜先考虑非手术治疗。

增强体质，加强营养，注意适当休息，保持大便通畅，避免重体力劳动及其他增加腹压的因素。治疗慢性咳嗽、腹泻、便秘等。目前我国主要以子宫托为主，塑料制的喇叭花形、环形、球形等。子宫托的大小必须适宜，放置或取出方便，放入阴道后不易脱落，放置时间为每日早晨放入，晚上临睡前取出，清洗后备用。放托后每3～6个月复查1次。这种治疗简便、安全、有效、经济，即使脱垂分度较重，并有不适合手术治疗的慢性病，也可施行综合的非手术治疗。术前处理有溃疡形成或感染的完全子宫脱垂时，可能还需还纳子宫后填塞阴道以防子宫再脱垂。

2.2手术治疗

手术治疗是子宫脱垂的主要疗法之一，是矫正盆底组织、筋膜和韧带的病理状态，纠正子宫位置异常，进而达到恢复正常解剖及其功能的目的。子宫脱垂的治疗要以加强或恢复盆底组织及子宫周围韧带的支持作用，原则是安全、简单和有效。

缩短主韧带是支持子宫正常位置的主要韧带。当子宫脱垂时，主韧带延长，变得肥厚，松弛无力，失去支托能力。通过手术可将延长的主韧带缩短，以达到恢复主韧带紧张力。如Manchester手术是将主韧带缝合在宫颈之前，缩短了主韧带，又同时将宫颈向后拉，以纠正子宫呈前位。子宫脱垂患者的肛提肌多因分娩撕裂损伤，生殖裂隙扩大。故行阴道后壁修补时需将两侧肛提肌内缘及其筋膜缝合于直肠前，以紧缩肛提肌裂隙。生殖裂隙之前部为阴道尿道通过，缩小泌尿生殖裂隙的前部，即缝合肛提肌的耻骨直肠肌部分的内缘，或其内侧筋膜缝于尿道与阴道之间。新会阴体形成后，有助于肛提肌功能的改善。膀胱或直肠随子宫脱垂而膨出时，系有关的支持筋膜受损，手术时缩短耻骨膀胱宫颈筋膜，可加强阴道前壁及膀胱的支托力，纠正膀胱膨出。缝合耻骨尾骨肌裂隙及直肠筋膜，重建正常的会阴体，以纠正直肠膨出。如伴肠膨出，将疝囊切除缝合后，将两侧子宫骶骨韧带向正中相互缝合可纠正之。子宫脱垂患者其宫颈多肥大延长，如仅将阴道前后壁修补，手术后子宫位置虽已正常，但肥大延长的宫颈仍可突出于阴道口之外。故必须切除部分宫颈以恢复子宫颈正常长度。

手术治疗以经阴道进行为主，其中以前后阴道壁修补术、Manchester手术及经阴道子宫切除加阴道壁修补术为主要的术式。阴道前后壁修补术、主韧带缩短及宫颈部分切除术：又称Manchester手术。适用于年轻、宫颈延长的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂者，希望保留生育功能者；经阴道子宫切除术及阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂并有阴道前后壁脱垂、年龄较大、无生育要求者；阴道闭合术：适用于Ⅲ度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，于阴道两侧各留一小通道以便阴道分泌物排出，术后失去性生活功能。腹部子宫悬吊术：为悬吊圆韧带及宫骶韧带缩短术，适用于轻度子宫脱垂、年轻而需保留生育功能的妇女，或因其他疾病需开腹治疗时，顺便同做。

切除过长部分宫颈，是手术的最基本要求。它具有疗效肯定、效果持久、见效快和不需要经常管理等特点。手术方式繁多，应考虑病因、病情严重程度、有无并发膀胱膨出、直肠膨出及压力性尿失禁、有无生育要求、年龄大小、身体健康状况及有否合并内科疾患等各方面条件。

3讨论

子宫脱垂应根据发生的原因、生殖道支持结构的损伤程度、脱垂的程度、症状的轻重、有无合并症、患者和年龄、对生育的要求和身体健康状况，以及治疗条件等作全面考虑当时的具体情况，采取留守治疗还是手术治疗。由于阴道壁膨出及子宫脱垂的患者会有悲观心理，不轻易向别人述说疾病的痛苦，并且对治疗信心不足，就诊时大多合并感染，给治疗带来了困难。在社会关注提高妇女保健常识的同时，要提高产科医生技术水平，正确处理产程，避免滞产和第二产程延长。保护好会阴，详细告知产妇及家人，不必要的软产道损伤会在产后出现的后患，适时行会阴切开术。医生应对患病妇女给予更多的爱心，取得她们的信任，用高超的技术为她们解决病痛。参考文献

[1]刘新民.现代妇产科疾病诊断与治疗，第8版.北京：人民卫生出版社，2005.

骨盆肌修复的基本手法范文

【关键词】肌肉注射；坐骨神经；医源性损伤；解剖；外科手术

臀部肌肉注射所致的坐骨神经损伤，在基层医疗单位时有发生，多见于小儿，损伤后具有病程长、康复慢、治疗效果较差、容易遗留足下垂、肌肉萎缩后遗症等特点。属于医源性损伤疾病的范畴，约占医源性周围神经损伤的17%[1]。本院自1995年10月-2012年10月共收治因臀部肌肉注射所致的医源性坐骨神经损伤患者23例，采取手术治疗的方法取得了良好的疗效，并结合15具尸体30条坐骨神经的解剖走行特点对其损伤原因进行综合分析，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者23例，男9例，女14例；年龄最小5个月，最大38岁，平均（12±3）岁；左侧16例，右侧7例；就诊时间最早1d，最晚87d，平均（17±2）d；临床表现：全部病例均有明确的臀部肌肉注射史，表现为注射后当日或次日出现臀部疼痛、麻木、不能行走或步态呈跛行等。腓总神经损伤者主要表现为足下垂，足背伸、伸趾活动受限；胫神经损伤者则出现足跟着地，前足上翘；坐骨神经损伤多以腓总神经损伤为主要表现。体检时可见患侧小腿外侧及足部感觉迟钝或消失；大多数患儿可见跟腱反射减弱或消失。神经肌电图检查（FMG）和诱发电位检查可帮助诊断[2]。本组23例患者中以足下垂为主要表现14例；足背伸肌力减弱，合并腓总神经支配区域麻木者9例；合并胫神经支配区域症状者4例。所有患侧经FMG和诱发电位检查结果证实为神经源性损伤与临床症状相符合。变异分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型1例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例，变异比例82.6%。鉴于患者入院前已采取热敷、针灸、理疗、药物等治疗疗效差的原因，笔者对23例患者全部采取手术治疗。（15具尸体标本均由河南中医学院解剖教研室提供）。

1.2治疗方法

1.2.1手术治疗取侧卧位，患侧在上，手术切口采用髋关节后外侧切口，自髂后上嵴与大粗隆连线的外中1/3向大粗隆连线，再沿股骨外侧纵轴延伸至需要长度，用电刀切开臀大肌外侧附于髂胫束及股骨的腱性纤维，并将臀大肌向内翻起，暴露坐骨神经及梨状肌。显露神经时，从损伤部位的两端正常组织开始，逐步游离至受损伤部位；从正常部位游离出神经后，用湿橡皮条将神经干轻轻牵引提起，逐渐向受损部位游离，并注意保留正常的神经分支，充分显露损伤段坐骨神经，术中可见所有患者坐骨神经均有不同程度的充血、水肿、束膜变性及束间粘连或瘢痕形成，手术给予束膜减压、束间松解、大量生理盐水灌洗，不缝合神经束膜，脂肪组织包埋损伤段坐骨神经，彻底止血，术后引流。

1.2.2药物与康复治疗术后应用抗生素5～7d预防切口感染，给予维生素B1、维生素B6、地巴唑、甲钴胺等神经营养药物，同时应用手法穴位按摩等辅助康复治疗。

1.3坐骨神经走行与变异分型标准分型根据为坐骨神经穿出梨状肌后走行的正常和变异分支情况。其中胫神经和腓总神经以1个总干走行、或分支后走行于梨状肌下缘者为Ⅰ型；两者均穿梨状肌走行或均行于梨状肌上缘者Ⅱ型；分支后不共同行走，胫神经行于梨状肌下缘、腓总神经行于上缘或穿梨状肌者为Ⅲ型；胫神经穿梨状肌、腓总神经行于梨状肌上缘者为Ⅳ型（类似于陈昌富等分型标准[3]）。Ⅰ型为常见型，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型为变异型。

1.4疗效判定标准参照尹怡辉等[4]拟定，分为（1）完全恢复：治疗后肢体感觉、运动、步态恢复正常，发育无畸形，功能正常，均与健侧相同；（2）基本恢复：治疗后肢体感觉、运动、功能大部分恢复正常，无畸形或轻度畸形，肌力低于正常，微跛，儿童患者肢体发育较健侧小；（3）部分恢复：治疗后肢体感觉、运动部分恢复，中度畸形，关节运动度稍减少，功能部分保留，有保护性感觉，有较明显缺陷，跛行明显，儿童患者肢体发育明显差于健侧。

2结果

本组23例患者中，术后1周症状完全恢复4例（17.3%），基本恢复7例（30.4%）。术后随访，随访时间最短3个月，最长16个月，平均（5±2）个月。术后3个月评定，完全恢复11例（47.8%），基本恢复6例（26.1%），部分恢复6例；术后6个月评定，完全恢复16例，基本恢复5例，部分恢复2例，治愈率69.6%。

3讨论

医源性坐骨神经损伤，近年各地不断发生，临床也有许多报道，究其发生原因，笔者认为有主观方面和客观方面两方面原因，具体分析如下。

3.1对坐骨神经解剖学的认识回顾复习文献资料，坐骨神经自骨盆出口穿梨状肌后在外旋肌表面、臀大肌深面向外下行走，周围为少许脂肪组织及疏松结缔组织，它在此段无重要分支，距皮肤最近。在穿出坐骨大孔时多已分为2束，即以后形成的胫神经和腓总神经，所以此段的损害可以表现为单独的胫神经或腓总神经损害，腓总神经常位于后外侧，因而更容易受到损伤[5]。臀部坐骨神经干在小骨盆内紧贴其后壁由腰骶干及S1～3合成后，在梨状肌内侧上缘浅出骨盆由其下缘穿出，徐恩多[6]《局部解剖学》论述坐骨神经与梨状肌的关系时认为，坐骨神经以1条总干经梨状肌下孔出盆者为常见型，占66.3%；变异者以坐骨神经在盆内已分为2支，胫神经出梨状肌下孔，而腓总神经穿梨状肌者多见，占27.3%，其他类型较为少见，占6.4%。本组尸体标本的30条解剖发现，坐骨神经常见型22条，占73.3%，变异型8条，占26.7%，走行正常比例小于《局部解剖学》的变异比例，更小于龙荫生等[7]文章中84.2%的比例；而23例患者中，却有19例属于变异型，变异比例82.6%，远远超过常见型。闫乔生等[8]曾对58具116侧成人尸体标本的臀部坐骨神经进行观察研究，以梨状肌上、下缘为界，将其分为盆腔段、梨状肌段和臀大肌段，坐骨神经的臀大肌段无重要分支，位于疏松结缔组织中，此段距皮肤最近，行程最长；而腓总神经又位于坐骨神经的后外方，周围组织疏松，紧邻髋关节后方，位置较浅，臀部肌肉注射时如果操作不规范，偏离外上象限向内、向下时容易造成该段坐骨神经干损伤。

3.2尸体解剖和手术所见分析本组23例患者均采用了手术治疗，手术中发现所有患者坐骨神经均有不同程度的充血、水肿、束膜变性及束间粘连或瘢痕形成，并在术中发现臀部注射伤后3～5d者，坐骨神经局部水肿、充血，少数患者的神经外膜上有局部出血点；注射损伤后2～3周者，局部坐骨神经颜色渐变灰白、质地变韧且其周围有瘢痕组织形成，神经外膜增厚，有时有充血水肿，本组有11例在神经外膜下有白色沉淀物；注射伤后3个月者，坐骨神经多与周围组织粘连较重，部分患者梨状肌下缘纤维化，有卡压坐骨神经的发生。但这些病理改变均位于坐骨神经的臀大肌段，且偏于后外侧，以腓总神经病变为主。其中变异型病理改变较重。笔者又结合15具尸体30条共53条坐骨神经中分析发现，Ⅰ型26条，Ⅱ型2条，Ⅲ型19条，Ⅳ型6条；其中23例患者中，Ⅰ型4例，Ⅱ型1例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例，变异比例82.6%；15具尸体30条坐骨神经，Ⅰ型22条，Ⅱ型1例，Ⅲ型5条，Ⅳ型2条，变异比例26.7%。

3.3注射性坐骨神经损伤原因分析（1）主观方面：本病多与注射部位选择不正确最易造成神经损伤，因药物直接注入神经区可直接刺激神经或局部药物高浓度的毒性作用可引起神经粘连变性甚至坏死，这是引起神经损伤的最主要原因。由于药物刺激的强弱、毒性、酸碱度、低渗或高渗以及注射的部位不同，可造成不同程度的损伤。本组患者均来自于农村基层医疗单位，也与小儿哭闹恐惧、不配合，导致注射点不准确或进针过深损伤坐骨神经有关。亦与医护人员注射技术不熟练、操作不规范均有密切关系。总之，严格规范操作是避免臀部坐骨神经注射性损伤的重要环节。临床观察中可见：坐骨神经充血、水肿、变性、粘连较轻的患者可能为注射针头直接损伤所致，恢复效果也好；充血、水肿、变性、粘连较重的患者可能为注射后药物性损伤，特别是就诊较晚的恢复效果较差[9]。雷季良等[10]实验性坐骨神经损伤研究发现，大体标本坐骨神经在2h后可见水肿、充血，4～48h水肿明显；72h后外观呈灰白色并与周围组织轻度粘连；7d后呈条索状与周围组织广泛粘连；光镜下见神经纤维变性。笔者在手术中发现，在肌肉注射的早期可在局部见到坐骨神经包膜下出血及局部充血水肿，可能为针头直接机械损害和药物化学反应导致；中晚期患者中可见到神经变白，外膜增厚和质地变硬等，周围可见明显的瘢痕粘连、卡压神经的现象，与实验观察的结果相似。（2）客观方面：首先，小儿臀部瘦小、肌肉发育不完全、臀大肌薄弱，如果操作不规范，距离坐骨神经较近或直接刺伤坐骨神经，机械刺激、药液的压迫、药物毒性[11]、瘢痕形成均可造成坐骨神经臀大肌段的损伤；其次，因为坐骨神经走行的变异[12]，腓总神经位于坐骨神经的后外方，且位置较浅，所以损伤多为足下垂、足背伸无力等腓总神经病变表现。

3.4外科治疗的优势关于注射性坐骨神经损伤的治疗，文献报道并不统一，多数建议以保守治疗2～3个月无效后再进行神经探查术。笔者认为早期行神经探查、神经鞘内外松解术有以下优势：（1）早期患者的坐骨神经在肌肉注射的局部可见包膜下出血及局部充血水肿，此时经手术探查局部用大量生理盐水反复冲洗神经周围，不但能减轻或消除药物化学因素对神经的损害，而且还能终止注射局部形成的高渗高压状态，以减轻局部组织的炎症反应。（2）早期松解神经与周围组织的粘连，防止或减轻局部瘢痕形成，终止神经病变过程，对促进神经功能恢复非常有利。（3）减轻因病程长，神经束变性坏死瘢痕化与周围组织广泛粘连、神经纤维变性、外膜增厚和质地变硬、周围瘢痕粘连、卡压神经等现象的发生。李丽红等[13]对84例注射性坐骨神经损伤患儿，按治疗方法和时间分为早期非手术治疗组（Ⅰ组48例）和早期手术治疗组（Ⅱ组36例）进行临床比较，得出结论为早期手术治疗注射性坐骨神经损伤对于神经功能的恢复有积极意义。尹怡挥等[4]对45例坐骨神经损伤患儿，伤后1～3周内手术的33例中有31例完全恢复，2例基本恢复；伤后4～12周内手术的11例中有1例为完全恢复，8例为基本恢复，2例为部分恢复；超过12周手术的1例仅为部分恢复。结论说明手术治疗效果可靠，且疗效与手术时机有关。因此，对于注射性坐骨神经损伤一旦有损伤的症状和体征，主张早期采取神经外膜松解手术治疗，对于神经功能的修复具有积极的促进作用。

3.5预防措施注射性坐骨神经损伤，预防重于治疗。要针对可能发生的各种因素，把预防措施落实在发生之前，作为基层医护人员应该慎重选择药物，尽量选择刺激性小、pH值接近中性的药物；注射时应全神贯注，明确臀部的解剖知识，熟悉坐骨神经段的解剖，掌握臀部肌注范围和要点，取臀部十字法的外上象限、或者取连线法髂前上棘和尾骨连线的外上1/3处为注射部位即可避开坐骨神经和血管。特别是在农村基层医疗单位，更应加强基层医护人员的基本知识和基本技能训练显得尤为重要。

参考文献

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骨盆肌修复的基本手法范文

【关键词】耻骨联合分离症；中西医诊治；进展

骨盆由骶骨、尾骨和左右两块髋骨构成，两侧髋骨在前正中线由耻骨联合相连结，借耻骨间纤维软骨板相连，有坚强的韧带保护，一般其承受张力可达230kg[1]。因此，单纯外力作用不易发生耻骨联合分离。耻骨联合是产道的重要关节，在妇女怀孕期间，尤其在即将分娩前，由于内分泌的影响，使骶髂关节和耻骨联合软骨的韧带变松软，在分娩时耻骨联合及两侧骶髂关节均出现轻度分离，使骨盆暂时扩大，利于胎儿娩出，一般分娩后即可自然恢复正常。但当耻骨联合分离大于lOmm时，相当于耻骨联合部分或全部分离，则普遍出现疼痛、活动受限等症状，并需要治疗。此病发生率国外为0.3-19/万，国内为7.5/万[2]。

1病因

1.1西医方面多数学者认为，妊娠期孕酮水平升高及松弛素的作用使关节发生松驰，这一过程发生于孕10周左右，近预产期达到高峰，产后4～12周恢复正常。妊娠末期，卵巢分泌“松弛素”，此激素使骶髂关节和耻骨联合纤维软骨韧带变得松弛，未孕妇女耻骨联合间隙为0.4-0.6cm，孕期可增宽0.1-1.6cm，一般不超过2cm[3]，且无临床症状，如松弛素分泌过多，韧带过度松弛，可发生本病。

一些学者认为[4]，耻骨联合分离的发生可能与产妇自身骨性产道构造的变异有关，例如耻骨间纤维软骨的联接、真骨盆构造以及骨盆倾斜度、骨盆轴线的不正常变化等。Snow等认为耻骨联合关节的病理性薄弱，是该病的根本病因。王素美等认为孕妇营养状况的改变，可能增加耻骨联合的病理性薄弱[5]。

胎头下降对骨盆包括柔软的耻骨韧带的压迫；自然分娩中宫缩强度及分娩速度的影响，可能也是耻骨联合分离的原因之一。有人通过血管造影证实，此病可能是局部血循环障碍而引起耻骨无菌性坏死所致。此外，产程时间长，胎儿过大，产力不当，姿势不正确等因素影响，都有可能发生耻骨联合分离症。

1.2中医方面中医认为，此病应属“产后身疼”范畴，产后身痛始见于《当归堂医丛•产育保庆集方》“产后遍身疼痛”[6]，以产褥期出现肢体或关节疼痛、重着麻木为主要表现。此病起病多因产后血虚、气虚、筋脉失养或外邪乘虚侵袭经脉，气血运行受阻所致。产后妇女，百脉空虚，极易感受风寒外邪，加之产后恶露不尽，瘀血阻滞胞宫，不通则痛，发为此病[7]。

2分型

2.1西医分型左右分离型：除具有产后耻骨联合分离症外，骨盆X线检查提示耻骨联合间距＞5cm,双侧耻骨端在同一水平面上，查体患者双下肢等长。向前错位型：除具有产后耻骨联合分离症外，伴有患侧下肢髋膝关节屈曲困难，骨盆X线检查提示耻骨联合间距在正常范围，患侧耻骨升支较健侧低，查体患侧髂后上棘位置偏高，患侧下肢较健侧稍长。向后错位型：除具有产后耻骨联合分离症外，伴有患侧下肢髋关节后伸困难，骨盆X线检查提示耻骨联合间距在正常范围，患侧耻骨升支较健侧高，查体患侧髂后上棘位置偏低，患侧下肢较健侧稍短[7]。

2.2中医分型气血两虚型：症见产后遍身疼痛，肢体酸楚麻木，头晕，心悸，舌淡苔少，脉弱。风寒束表型：症见产后遍身疼痛，屈伸不利，或痛处游走不定，或肢体关节肿胀、麻木，恶寒发热，舌淡苔薄，脉浮紧。瘀滞筋骨型：症见产后遍身疼痛，按之痛甚，或痛处筋脉青紫，舌紫暗，脉弦涩[6]。

3治疗

3.1西医治疗西医治疗主要以制动止痛为主。朱丽娜[8]提出如孕期出现耻骨联合分离，可进行伸展大腿运动，碎步行走，减少不适宜的活动，孕晚期避免重体力劳动，忌负重行走，产后避免过早起床及较大幅度活动，应左侧卧位，局部热敷，口服钙剂，疼痛剧烈时，口服止痛药，用布制骨盆兜带将骨盆扎紧等。季建媚[4]主张患此病的所有孕产妇都应卧床休息，用红外线仪照射耻骨联合处进行理疗，用弹力束带束缚骨盆至痊愈，对症状重者用2％利多卡因加强的松进行局部封闭。孕晚期孕妇尽早尽快行剖宫产术，术后治疗同术前。王素美[5]对妊娠期发此病的16例患者，予以选择性剖宫产终止妊娠。分娩后发病的1例患者，给予2％普鲁卡因加地塞米松局部封闭治疗以缓解疼痛，促进康复。对所有病例均采取卧床休息、腹带包扎骨盆环，翻身行走等位置移动时予以外力辅助。田力[9]经研究发现孕晚期发病的临床症状较产时发生的重，但比产时发病者恢复快。其认为孕产妇耻骨联合分离，首先是明确诊断，然后给以适当的治疗，预后良好。此病的预防除骨盆及韧带的先天发育因素外，孕晚期要避免过久站立，产时防止宫缩过强及胎头下降过快，助产人员不要在接产时用力压迫孕产妇两侧大腿，同时避免两大腿过度外展，对胎头较大、有一定难度的阴道助产不可暴力操作，应尽早手术分娩。

3.2中医治疗与西医治疗相比，中医以辨证论治为基础，治疗方法较为多样。于建[10]采用手法加中药熏蒸治疗该病，其根据左右分离型、向前错位型、向后错位型三种不同证型分别采用归挤按压法、屈膝屈髋拔伸法、扳腿按压骶髂法进行整复后，使用无锡华亨实业公司生产HH-QL中药气疗仪，进行中药熏蒸，共治15例，5-15天全部治愈。王洪喜[1]治疗本病，首先放松局部肌肉，然后分别使用斜扳法整复骶髂关节错位、归挤拍打法整复耻骨联合分离。其认为本病治疗的关键手法是整复，特别是归挤拍打法，使挤按、内旋向中心的力、拍打向后的力与向下的牵引力，3个力量的巧妙配合，既可使分离归合，又能矫正前、后、上、下的错位，还照顾到骶髂关节的轻度错缝。本病经上述手法治疗后症状可立即缓解。但易复发，故治疗成功后应屈膝屈髋卧床休息两周，并注意保暖。张俊卿[11]认为当发生耻骨联合分离症时，往往其骶髂关节也会发生错缝，伴随腰骶疼痛，因此治疗时要特别注意腰骶部的手法运用。其选环跳、八、腰阳关、肾俞、曲骨、大肠俞、阿是穴等穴。配合按、揉、擦法、滚法、扳、归挤拍打等法治疗此病，如伴骶髂关节后半脱位者，加腰骶部后伸扳法；伴骶髂关节前脱位者加侧卧位腰部推扳法。治疗效果较为满意。黄秀芳[12]认为产后气血两亏，百节空虚，肢体关节失于濡养，加之分娩时处理不当，导致气滞血瘀，经络受阻，不通则痛，此病为虚实挟杂之证。其根据本病的特点，在治疗上以扶正养血，通经活络为主，佐以活血化瘀之品，煎汤熏洗下肢，药用四物养血和血，用续断、桑寄生、鸡血藤通经活络、健筋骨，黄芪、甘草益气以助血之运行，配益母草缓产后血滞之痛，诸药共奏养血化瘀、通络止痛之效，并用八珍缓调，冀其康复。石高举[13]认为产时失血．气随血脱。气血亏虚，肌肉筋脉失于濡养，收缩乏力，使开张之耻骨不能闭合．遂产生疼痛。其使用当归补血汤，益气补血，使肌肉筋脉营养有源；合芍药甘草汤酸甘化阴，缓急止痛；加骨碎补、怀牛膝、鸡血藤舒筋通络止痛．诸药合用，切中病机而获效。李高竞[14]认为在自然分娩后的12小时以内及剖宫产术后24小时内，产妇暂不宜做康复按摩，以卧床休息为主。此时，可采用一般治疗。主要是睡觉时放置枕头与两腿间，在床上移动脚和臀部时，尽量平行、缓慢行动，使用骨盆腹带。坐位时在背后放置腰枕，尽量坐着穿衣，必要时可放置冰袋于耻骨联合部位，待产妇可接受治疗后，施行产后康复按摩治疗，其方法主要是归挤拍按牵拉法及下背部按摩。常虹[7]认为手法复位是本病有效的首选治疗方法。通过手法复位，可使扩张的骨盆逐渐恢复原状，对本病起到立竿见影的作用。耻骨联合分离轻者一次即愈，且不需外固定。重者隔3日治疗1次，治疗后用多头带固定骨盆，防止其再移位。治疗期间可做缓慢散步，腰前屈、后伸以及臀大肌的收缩等活动。局部要保暖，避免外伤和性生活，以利于恢复。赵晓华[15]采用手法复位后多头绷带固定及复方丹参静脉滴注综合治疗，此法不仅利用外力作用是错缝的耻骨联合及时得到复位，且丹参具有行气活血、祛瘀止痛的功效，两者联合可以大大缩短疼痛消失时间、卧床时间及愈合时间，值得临床推广应用。李秀[6]根据中医学的经络学说，采用针灸合推拿理疗的方法治疗产后身痛，使气血得以运行顺畅，外邪得祛，虚实调和，疾病乃愈。其针灸时首选督脉、足太阳膀胱经脉所循行的背俞穴针刺，取其回阳救逆、温通全身经脉的作用，通则不痛。针刺与艾灸隔日治疗，弥补了针刺刺激有余而温通不够的弊病。同时，因产后身痛多因感受风、寒、湿三邪所致，运用拔罐疗法，活血通络，温通经脉。推拿治疗的应用，重点在于放松肌肉，缓解肌肉的僵硬，松解筋膜的粘连，缓解各关节活动受限的临床症状。三法合用，疗效甚佳。

4展望

产后耻骨联合分离症的病因及分型目前已较为明确。西医上以制动、局部封闭治疗为主，方法较为局限。而中医治疗，是以中医理论为基础，采取辨证论治，运用中药口服、熏洗、推拿整复，针灸拔罐等多种方法，单一或联合应用，配合日常调护，治疗手段多，效果肯定，值得推广应用。

参考文献

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骨盆肌修复的基本手法范文篇7

[中图分类号]R735[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）04（c）-113-02

结肠直肠癌根治手术中由于病期早晚不同，腹腔内情况各异，再次手术和疾病本身导致解剖关系改变，术者技术水平及经验的差异，因此术中可能会出现副损伤。副损伤的手术处理往往涉及到妇产科，泌尿外科，血管外科。为保证手术成功和病人安全，要求手术医师做到力求防止副损伤发生，一旦发生，要及时发现并稳妥处理。以下对如何预防和处理结肠直肠癌根治手术副损伤进行探讨。

1做好手术前评估

结肠癌根治手术前应做纤维结肠镜，大肠气钡造影，腹部螺旋CT，腹部B超，排泄性尿路造影。了解肿瘤部位、大小、向外浸润情况，有无合并肠梗阻，腹腔内淋巴结转移状况，输尿管有无受压，肝脏有无转移。直肠癌做指诊，直肠腔内超声，盆腔CT及MRI。病理活检，了解肿瘤性质及部位、大小、浸润情况：如有无浸润骶骨、前列腺、阴道、盆侧壁、盆腔有无肿大淋巴结。综合判断以决定手术范围大小和术式选择，估计术中可能出现的意外损伤和处理措施。

2切口选择，术野显露问题

切口位置选择决定于病变部位和手术范围。结肠、直肠癌根治手术切口要求腹部肌肉应松弛，切口长度要充分。右半结肠癌根治术切口上到肋缘下，可以清扫结肠中动静脉根部到肠系膜上动脉淋巴结。下缘能清扫右侧髂总动静脉周围淋巴结。直肠癌从耻骨联合上缘到脐上5cm，达到十二指肠水平部上缘，便于肠系膜下动脉根部结扎切断。术野显露要充分，保证手术在直视下操作，显露清楚解剖关系。选择使用合适手术器械，便于手术操作。盆腔深度一般15-16cm[1]，可选用14cm长直角或“S”形拉钩置于骶骨前壁层筋膜和直肠脏层筋膜之间，向前向上牵拉，随手术进行改变拉钩位置保证在直视下锐性分离骶骨前到达切断肛尾韧带。不同手术术野显露要求不同，直肠癌低位、超低位前切除，显露直肠残端，把阴道后壁、输尿管从直肠周围拉开至吻合器吻合结束。防止吻合器缝钉阴道后壁、输尿管，出现直肠阴道漏、直肠输尿管漏。用手拳从会阴上托可以提高盆底平面2-4cm，便于超低位吻合。直肠癌侧方清扫时拉开盆腔侧腹膜，保证髂内外动静脉及闭孔周围术野显露，尤其清扫闭孔周围淋巴结时防止损伤髂总动静脉。

2熟练掌握外科基本功

解剖分离、止血、结扎、缝合是所有外科基本要求，但肿瘤外科有其特殊要求。选择术者熟悉的手术器械，如清扫淋巴结时使用的Cooper剪刀，清扫盆腔时选择中长型的Cooper剪刀，动作轻柔，手感灵敏，解剖仔细，锐性分离。分离腹腔粘连时不要损伤肠管，切开结肠系膜前叶时不损伤肠系膜内血管，清扫腹主动脉、下腔静脉前淋巴结时可发现细小分支血管切断结扎，清扫髂内动静脉分支周围淋巴结时勿损伤骶中、骶外侧静脉。沿Waldyer筋膜向下锐性分离不要改变解剖层次损伤骶前静脉丛。用Cooper剪刀把髂内动静脉周围肿大、融合压迫动静脉淋巴结剥离下来而不损伤血管壁。用剪刀应感觉到血管、脂肪、神经组织的差异，在清扫同时不损伤盆腔神经丛及其到前列腺、膀胱的分支。锐性分离动作轻柔细致，不挤压肿瘤造成医源性转移和扩散。右半结肠切除术时勿牵拉撕裂门静脉外科干，肠系膜静脉周围有肿大淋巴结清扫时勿撕裂静脉干。勿用纱布反复蘸取骶前损伤骶前静脉丛，肠系膜肥厚时勿损伤边缘动脉弓。用中小圆针浅而广穿入缝合，注意勿缝合部分输尿管出现尿瘘，勿刺破血管出现渗血、血肿。缝合修补盆底腹膜确实可靠，防止缝线松动形成内疝。手法吻合结肠-直肠(肛管)时针距、边距合适，吻合确实可靠。勿扭曲和漏针，针距太疏边距太宽术后易形成吻合口漏或狭窄。

4合理选择再建术式是防止副损伤的关键

术者需掌握常用的手术器械，如双吻合器应用原则和操作要点，荷包器及闭合器的使用。选择易于操做，不发生副损伤，不发生手术合并症，术者熟练掌握的再建术式为前提，如超低位结肠-直肠（肛管）吻合术可以经腹部、耻骨、、骶骨、阴道完成。选择何种方法视术者和病人情况而决定。盆腔窄，病人肥胖，肌肉强度大，难以用双吻合器完成手术可以用经环扎式结肠-直肠（肛管）吻合术[2]。直肠癌Miles手术的Goligher造口术造口位置选择原则：位于腹壁脂肪层顶点，贯穿腹直肌，造瘘口位置不随改变，避开切口瘢痕，病人便于护理。造口肠管不能有张力，保持血运良好，防止坏死回缩。后腹膜隧道应在两指以上，松紧适度以防压迫肠管形成肠梗阻。后腹膜缝合完整防止内疝。直肠癌保肛手术下拉肠管血运良好、长度充分、没有张力。吻合口吻合要确实可靠，骶骨前引流充分，松弛，吻合口肛侧应肠管空虚。

5邻近脏器损伤和修复

下腹部切口切开腹膜时有可能损伤膀胱。肿瘤广泛浸润，腹腔内广泛粘连，再次手术解剖关系改变，病人肥胖等，手术时都有可能损伤邻近脏器。右半结肠切除术时可能损伤外科干（surgicaltrunk）和胃结肠静脉干（heneltrunk）尤其清扫血管周围肿大融合淋巴结时更易损伤。一旦损伤出血，用热盐水纱布压迫30min常常可以使出血停止。难以压迫止血的用4-0血管缝合线修补。右半结肠癌有可能浸润十二指肠，一旦浸润，十二指肠壁薄血运差，分离时容易出现损伤。浆肌层撕裂可行缝合修补。如出现全层裂伤用游离空肠瓣修补缝合或空肠十二指肠Roux-Y吻合术。大肠癌手术合并泌尿系统损伤率1.8%-6.7%[3]。切断结扎肠系膜下动脉时可能损伤左侧输尿管，右半结肠癌根治手术可能损伤右侧输尿管。直肠癌在处理盆腔时、或同时行子宫、阴道切除者，或因再次手术解剖关系改变都可能损伤输尿管盆腔段。一旦损伤，视部位、范围和术中情况来决定弥补措施。腹腔内输尿管损伤可行一侧输尿管和对侧输尿管斜行端侧吻合术。输尿管之间吻合时张力较大，后腹膜有复发可能的，用游离空肠的Bridge手术。盆腔段损伤可行输尿管膀胱吻合术(Eadbetter法)或延伸部分膀胱壁的Baair法。术后置输尿管支架2周，同时行膀胱造瘘术。从会阴切除或肿瘤位于直肠前壁浸润前列腺时可能损伤球部和前列腺，可从会阴横行缝合修补，置入Foley导尿管4-6个月。若出现术后尿道狭窄可定期行尿道扩张。直肠癌根治手术盆腔大出血是最危险的副损伤之一。直肠癌浸润到Wadlyer筋膜时，用手指分开，轻向后压保护好骶前静脉丛。肿瘤浸润骶骨强行分离有掀起骶骨骨膜损伤骶椎静脉可能，应用电刀锐性分离。盆腔侧壁有肿瘤浸润或有转移肿大淋巴结时，从髂总动脉开始系统清扫，弄清髂内动静脉分支与输尿管及肿瘤关系。骶骨前大出血可用纱布压迫、缝扎止血、止血钉按压止血。肿瘤浸润阴道或前列腺可边切除边缝合，防止创面渗血。

6特殊情况处理

部分大肠癌病人合并慢性肠梗阻，肠管水肿，组织脆弱，术前放射治疗，合并低蛋白血症，长期服用激素，血液透析，糖尿病，门静脉高压，都影响手术操作和术式选择。做好术前准备工作，如低蛋白血症纠正，糖尿病的控制，尽量使病人在生理条件下接受手术。有的术前无法纠正，要选择安全的手术术式和范围，如直肠癌行Miles手术或保肛手术同时行预防性横结肠造口术。大肠一期吻合者用大网膜覆盖包裹（OPG）手术[4]。术后内置管减压，做好术后护理，营养支持，应用有效的抗生素及原有疾病治疗等。

7做好无瘤术防止肿瘤医原性转移，做好无菌术防止术后感染

大肠癌手术时，医原性转移和扩散是肉眼看不到的损伤。手术操作严格遵循Turnbull的不接触原则。结肠癌一旦突破浆膜面用医用TH胶或用纱布覆盖肿瘤表面，肿瘤口侧、肛侧10cm结扎肠管，肠管内注入5-FU1000mg，操作由远及近先切断结扎供血动静脉根部，最后游离切除肿瘤。直肠癌保肛手术肛侧肠管常规洗必泰冲洗，防止吻合口种植。切开或切断肠管防止肠液外溢，减少对腹腔和切口的污染。腹组与会阴组手术器械要分开，严格按照无菌原则去操作。肿瘤手术根治是关键，低位直肠癌常规进行侧方清扫同时做到直肠全系膜切除原则。N2（+）常规清扫主动脉周围淋巴结，不能用术后放疗代替正规淋巴结清扫。

[参考文献]

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骨盆肌修复的基本手法范文篇8

【关键词】护理干预；产后盆底；功能康复

Abstract：ObjectiveExplorethenursinginterventionstudiesinpatientswithpostpartumpelvicfloor.MethodsAnalysisfromMay2012toJuly2013120casesoftreatmentinpatientswithimpairedfunctionofthefemalepelvicfloor，thepatientswererandomlydividedintoobservationgroupandcontrolgroup，60casesineachgroupnursingeffectwasobservedinbothgroups.Results

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）04-0001-02

随着时代瞬息万变，人们越来越关注自身的身体健康情况，女性盆底功能障碍（FemalePelvicFloorDysfunction，FPFD）指的是人体的盆底出现部分缺陷、损伤，由此造成患者的功能障碍，并发一系列的疾病[1]。我国政府和全社会对此也给予高度重视，严重影响妇女生活质量的慢性疾病防治已被提到重要的工作日程，FPFD防治就是其中之一[2-3]。为了加强产妇产后盆底功能障患者的康复效果，提高患者的临床疗效，本文选取2012年5月至2013年7月期间收治的120例女性盆底功能障患者，采用综合护理干预方案，取得了满意的康复效果。

1资料与方法

1.1一般资料：

选取2012年5月至2013年7月期间收治的120例女性盆底功能障患者，本组全部患者符合卫生部门制定的关于女性盆底功能障的诊断标准，年龄为28～45岁，平均年龄为27.8岁，初产妇为82例，经产妇为38例。将本组120例女性盆底功能障患患者随机分成观察组与对照组，两组患者在平均年龄、产妇类型等一般资料方面具有均衡性。

1.2护理方法[4]：

两组女性盆底功能障患者均给予产后盆底康复治疗。（1）对照组：给予患者常规护理措施。（2）观察组：在对照组基础上给予患者如下综合护理干预。

1.2.1盆底保护的健康教育：

成立医院盆底保护的健康教育小组，加大对患者的健康教育宣传，及时组织护理人员对来医院治疗的女性盆底功能障患者进行分类，根据患者的个人职业、年龄等因素，告诉患者盆底保护的一些常识，让患者熟练掌握盆底保护的一些技巧和方法，如产褥期避免感染，患者在一个月期间不可以参加剧烈的体力劳动，也不可以盆浴。

1.2.2盆底功能检测：

要求护理人员跟踪产后达到42天的患者及时到医院进行常规盆底功能检测，根据患者的检测结果，做好对应的处理措施，护理人员还要让患者坚持妇盆底肌肉锻炼，并且教会产妇正确掌握控制盆底肌肉方法以及阴道哑铃的锻练方法。

1.2.3产前孕妇盆底肌肉锻炼培训：

根据医院制定的孕妇操作手册，指导孕妇每天做2-3次产前体操，每次锻炼的时间不少于20分钟，提高患者的骨盆韧性，腹部和阴道的弹性，每天定时做好阴道收缩运动，锻炼盆底肌肉。

1.3疗效评价[5]：

根据目前盆底功能恢复疗效标准，盆底肌肌力分为0-5级。（1）显效：女性盆底功能障患者经过产后盆底康复治疗和护理后，患者的肌力为5级，疲劳度为0级，阴道压力肌张力完全正常，症状完全消失；（2）有效：女性盆底功能障患者经过产后盆底康复治疗和护理后，患者的肌力为2级以上，症状基本消失；（3）无效：女性盆底功能障患者经过产后盆底康复治疗和护理后，患者的肌力和症状无任何改善。

1.4统计学处理：

采用SPSS16.5统计学软件进行检验，患者的计量数据采用х2±s来计算，组内及组间的比较采用卡方检验，α=0.05，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组女性盆底功能障患者的临床疗效相比较：

P

参考文献：

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骨盆肌修复的基本手法范文篇9

[关键词]痉挛性脑瘫；下肢肌肉痉挛；松解腹肌

[中图分类号]R729[文献标识码]B[文章编号]2095-0616（2016）02-59-04

脑性瘫痪（cerebralpalsy，CP），是受孕开始至婴儿期因各种原因所引起的非进行性脑损伤，以运动障碍和姿势异常为主要表现的综合征。在我国的发病率达到1.8%～4.0%，其中痉挛性约占60%-70%。此型患儿由于上运动神经元损伤导致四肢肌张力增高、腱反射亢进，出现髌震挛、踝震挛等。在下肢因内收肌群及小腿三头肌的肌肉痉挛，表现为髋关节屈曲、内收、内旋，膝关节屈曲，尖足及足内、外翻等。造成运动功能发育滞后和异常，甚或会出现一些继发障碍。对此，除运用康复训练外，外科常采取神经阻滞术、药物注射等治疗较为严重的病例。中医推拿疗法对缓解肌肉痉挛有着确切可靠的疗效，但通常只注重对痉挛肌肉本身的放松，治疗部位多以四肢为主。本人以肌肉骨骼生物力学为基础，结合肌肉链及核心控制相关理论，运用推拿疗法对腹肌进行松解，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

1.1.1病例来源病例30例，来源于2014年5月-2015年1月，长春中医药大学附属医院二部小儿推拿门诊的脑瘫患儿。按门诊病志号顺序随机分为治疗组和对照组，各15例，其中男19例，女11例；年龄3个月～1岁12例，1-3岁14例，>3岁4例。

1.1.2诊断及纳入标准采用2004年昆明全国脑瘫会议的诊断标准。（1）引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性；（2）引起运动障碍的病变部位在脑部；（3）症状在婴儿期出现；（4）有的合并智力障碍、语言障碍、癫痫及其他异常。

1.1.3病例排除标准（1）合并有严重的心、肝、肾等脏器的器质性病变者；（2）合并有严重癫痫者；（3）排除脑白质营养不良症、婴儿型脊髓性肌萎缩、脊髓一小脑共济失调综合证等现代医学通过病因治疗、手术治疗可获显效的患者。

1.2治疗方法

1.2.1治疗组采用松解腹肌推拿法加上康复训练。（1）放松浅表组织（摩腹）：患儿取仰卧位，术者用一手掌面着力于腹部，以脐为中心，上至肋弓，下至耻骨联合，做顺、逆时针的环转摩动。压力均匀、频率平稳适中。以达到放松表层皮肤及皮下组织的作用。（2）松解浅层腹肌：患儿取仰卧位，术者以一手食、中、无名指三指指端分别施术于患儿腹直肌及腹内、腹外斜肌上，按照肌纤维走行方向对痉挛的腹肌施行揉按及点颤，以起到缓解浅层腹肌肌纤维张力的目的。（3）松解髂腰肌：患者仰卧位，屈髋屈膝，髋关节外展。术者以一手掌根或指腹着力于患儿下腹部正中（即髂腰肌的体表投影处），做横向往返推揉；再以两手掌跟或指端分别着力在患儿髂窝及股骨小转子处（即髂腰肌的起止点）进行揉拨。以达到对整条肌肉进行松解的目的。（4）训练腹横肌：患者仰卧，术者以一手掌面横按于患儿上腹部，并保持一定的压力，嘱患儿自然呼吸，使其下腹略成一密闭空腔；待其下腹部略有鼓起，再以另一手空掌扣拍肚脐下方，使患儿腹内压升高。以增强腹横肌的肌力。（5）松解下肢肌肉：根据患儿的具体临床表现，对受累的下肢肌肉（以内收肌、股二头肌、小腿三头肌为主）施以推、拿、揉、按等手法，并配合髋、膝、踝关节屈伸及旋转运动。使受累肌肉高张力痉挛得到缓解；同时可在髀关、血海、阴陵泉、足三里、曲泉、委中、阳陵泉、承山等腧穴处进行重点按压。（6）调节腰背部肌群：患者俯卧位，术者食、中、无名三指并拢分别放于脊柱两侧自上至下沿脊柱从至阳到命门的督脉诸穴顺序点按：再以双拇指沿两侧竖脊肌从上向下做按揉法，点按肝俞、脾俞、肾俞等穴。

1.2.2对照组采用常规推拿法加上康复训练。（1）放松下肢肌肉：患儿仰卧，术者顺序拿揉下肢外、内、后侧肌群，直至跟腱。点按髀关、阳陵泉、委中穴。（2）松解内收肌：分离紧收的下肢。术者一手按踝关节处，屈髋屈膝并外展髋关节，另一手拨、揉内收肌群，使髋关节外展角度逐渐增加，最大限度贴近床面，左右交替进行。（3）松解小腿三头肌：患儿仰卧，患足成中立位。术者在胫骨前肌及小腿三头肌做揉法，协调小腿部肌群的紧张度。捻揉跟腱，并配合踝关节屈伸。（4）按揉腰背肌：术者三指并拢分别放于脊柱及两侧竖脊肌上，自上至下沿脊柱从至阳到命门的督脉诸穴顺序点按、点按肝俞、脾俞、肾俞。

1.2.3疗程以上两组各项治疗均每日1次，每周治疗6次，4周为1个疗程，治疗3个疗程。

1.3疗效评定标准

采用修订Ashworth痉挛分级法进行临床肌张力等级评价，痊愈：肌张力恢复正常；显效：肌张力降低2级；有效：肌张力降低1级；无效：肌张力降低少于1级。

1.4统计学处理

利用SPSS19.0进行统计学分析，计数资料采用x2检验，P

2.结果

两组治疗后痉挛改善情况总有效率比较，差异有统计学意义（x2=4.948，P

3.讨论

2006年国际上一些专家学者对小儿脑性瘫痪的定义进行了新的表述：脑性瘫痪是指一组持续存在的导致活动受限的运动和姿势发育障碍症候群，脑性瘫痪的运动障碍除伴随感觉、认知、交流和（或）行为障碍外，还伴有继发性肌肉骨骼障碍。在新的表述中，首次加入了肌肉骨骼问题，指出脑瘫患者常伴有继发性骨骼肌问题，诸如肌肉、肌腱挛缩、骨骼扭转、髋关节脱位、脊柱畸形等。痉挛型脑瘫儿童下肢的主要病变以内收肌及小腿三头肌张力增高为主，故而出现大腿内收，行走时足尖着地，呈交叉剪刀步态，下肢分离运动受限等。但人体产生运动时，中枢神经系统不能识别某块肌肉，而是由效应器根据大脑的动作指令，调动相关肌群进行共同参与。人体的运动和姿势的保持是通过相关肌肉整体的参与来实现，而非单块肌肉的单独收缩。因此，针对单一肌肉的手法治疗其治疗效果是有限的。

近年来西方许多学者提出，人类机体按照整体动作模式和模式发挥自身的功能，所有的人体活动都是人体各系统相互作用的结果。这些为适应相关功能的肌肉按照一定的模式构成特定结构――肌肉链。该理论认为：单块肌肉需要稳固的支持以发挥最佳作用，支持由其他肌肉提供，这就构成了肌肉链。为保持姿势的稳定性并有助于各个平面内关节的协调运动，躯干和四肢的相关肌肉成自一侧至对侧且自后向前延续的双纽线即“8”字排列，形成肌肉链，构成环路，协调的通过各个平面。肌肉之间相互协同，执行人体的螺旋运动。在此螺旋式双纽线结构中，人体的躯干部包括很多筋膜平面，其中脊柱是几乎所有筋膜连接的附着点，而腹肌是肌肉链双纽线结构相互交叉、中转、衔接的部位，与四肢的肌肉相接，尤其是与髋、膝关节附着的肌肉直接相连，是下肢肌肉收缩、产生关节运动的动力点。此外，腹肌与脊柱及背部肌肉相互制衡，对人体的行走、直立以及各种姿势的保持起着重要作用。西方的一些康复按摩师、正骨医师从不同的角度描述了许多肌肉链模型。虽然每种模型的肌肉构成不尽相同，但其共同点都是认为在肌肉链的构成中以躯干部为主要部分，四肢部为次要部分。struff-Denvs总结出人体每侧各有五条对称的肌肉链，包括与头部及躯干相关的三条基本链和与四肢相关的两条辅助链。在其总结的肌肉链中，内收肌、腓肠肌正中部分与腹直肌同属于前正中链；股内侧肌、趾伸肌与髂腰肌共同属于后前一前后链。Busquet总结了五条从躯干向四肢发展的肌筋膜链。其中前侧伸直链（亦称屈曲链）的主要功能是使身体屈曲、生理或心理性卷曲内翻，该链包括躯干部的腹直肌和下肢部的髂腰肌。可见腹肌与内收肌及小腿三头肌在同一条肌肉链上，在产生运动时可以相互协同制约。脑瘫患儿由于上运动神经元损伤引起的肌肉牵张反射亢进，致使肌张力增高。内收肌紧张导致髋关节过度内收，当患儿取坐位、站立及行走时，为保持身体的平衡，骨盆发生过度前倾及左右旋转，造成同链腹直肌及腹内、外斜肌的过度牵拉和肌张力的异常。而腹肌收缩导致骨盆前倾，腰椎后凸，使得伸展脊柱的腰背肌力量薄弱，反射性的引起腹肌更加紧张。而腹肌的肌紧张又反过来影响下肢乃至全身肌肉链运动模式的改变，从而打破肌群间的平衡和协调，致使相关肌肉痉挛加重。人体长期处于此恶性循环中，造成下肢的骨骼、肌肉应力反应和运动模式的异常改变。因此，对腹肌进行松解是打破此种恶性循环链的关键环节。对处于人体肌肉链中心环节的腹肌进行张力调节，可为四肢运动建立支点，为肌肉、功能链重新建立及功能发挥提供前提。此外，StiU技术也认为，在松解高张力肌肉时，可采用间接放松周围相关肌肉的方法，起到对整条肌肉链的松解目的。对同条肌肉链上的腹肌进行松解，可以降低内收肌、小腿三头肌的肌肉张力，从而更有效的改善髋、膝、踝关节周围肌群之间的平衡和协调，提高下肢的应力吸收、本体感应和关节稳定等能力。打破了肌肉牵拉、关节不稳、力的异常分布三者之间的恶性循环，改善下肢的异常运动模式。

20世纪90年代，欧美学者提出核心稳定理论㈣，阐述躯干是人体的核心，其主要作用是稳定身体，为上下肢发力奠定基础，进而协调上下肢运动。该理论通过解剖学确定人体的核心部位：包括腰椎、骨盆和髋关节等骨骼以及其周围的韧带和结缔组织，也包括附着在这些骨骼上的表层和深层的肌肉。核心稳定理论强调：躯干及骨盆的控制能力直接制约了患儿的运动及平衡协调能力。腹部肌群（直接或通过筋膜间接）附着在骨盆上，控制骨盆的倾斜与旋转，是核心肌群的重要组成部分。腹直肌起自耻骨联合和耻骨嵴，肌纤维向上止于胸骨剑突和第5～7肋软骨前面。收缩时使脊柱前屈和腹壁紧张。与腹外斜肌、腹内斜肌同居浅层，属整体运动肌，连接着胸廓和骨盆，收缩时产生较大的力矩，引起大幅度的运动，负责脊柱运动和方向的控制；腹横肌居腹内斜肌的深面，属于局部肌肉，在核心肌群中尤为重要。肌群收缩时可增加腹内压，腹内压的增强有助于减轻脊椎所受压力，有助于控制脊柱的曲度、维持腰椎稳定性。大部分脑瘫儿童不会进行腹式呼吸，造成腹横肌肌力较低，从而影响躯干的直立与稳定。痉挛型脑瘫患儿由于下肢主动肌的过度收缩，在运动中起协同作用的腹肌也处于痉挛状态，导致躯干及骨盆的控制能力减弱。这类患儿即使在被动训练中下肢肌肉张力得到降低，肌肉的协调能力仍差，表现为起始运动时拮抗肌的舒张过缓，造成起始运动困难，而在运动终末拮抗肌紧张过缓，运动不能及时停止。从而出现患儿虽然已会行走，但步行能力差，走路不稳，异常姿势明显等一系列临床表现。因此缓解腹肌的痉挛可调整骨盆和躯干部位整体肌肉张力，使其处于稳定状态，为上下肢运动创造支点，并使主动肌、拮抗肌、协同肌相互协调发挥作用，协调上下肢的肌肉激活和施力，使力量的产生、传递和控制达到最佳化。

骨盆肌修复的基本手法范文篇10

【关键词】腹腔镜；子宫切除；输尿管损伤；术中并发症

随着妇科腹腔镜手术日益开展和应用，泌尿系损伤的发病率也有增多的趋势，尤其是输尿管损伤[1]。为了尽量避免该严重并发症的发生，并能及时发现、诊治、改善预后，笔者回顾性分析了我院6例输尿管损伤的临床资料，探讨腹腔镜子宫切除术中输尿管损伤发生的可能原因及防治措施。

1一般资料

2011年7月至2014年7月3年间，河南省人民医院共行3589例妇科腹腔镜子宫切除术，其中腹腔镜辅助阴式子宫切除术（laparoscopicassistedhysterectomy，LAVH）2192例，腹腔镜下全子宫切除术（laparoscopictotalhysterectomy，TLH）1397例。共发生6例输尿管损伤，发生率约为0.17%，其中腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）发生输尿管损伤5例，腹腔镜下全子宫切除术（TLH）1例。

1.1患者基本情况及手术情况

6例输尿管损伤患者平均年龄为31.5岁（29～49岁），其中子宫腺肌症3例，子宫肌瘤2例，子宫肌瘤合并盆腔子宫内膜异位症1例；6例患者盆腔均有不同程度的粘连，4例既往有盆、腹腔手术史，1例同时合并盆腔子宫内膜异位症。

LAVH、TLH的手术操作见文献[2]。所有行子宫手术的患者术后均置阴道引流管，术后引流每日

1.2输尿管损伤的症状及诊断

症状出现的时间为术后0～9d，1例于术中及时发现并修复，1例于术后6小时出现引流液增多症状，另4例于术后4～9d出现症状。主要症状依次为：腹痛（3例）、腹胀（3例）、引流液增多（3例）、腰痛（2例）、尿量减少（2例）、阴道流液（4例）、发热（1例）。

确诊时间为术后0～12d，距症状开始出现时间0～9天，平均为4.6d，2例于手术当日诊断，4例于术后3～12d诊断。主要辅助检查包括：腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐水平，而与尿肌酐水平接近；双肾、输尿管及盆腹腔B超可见腹腔积液、肾盂积水、输尿管狭窄、上输尿管扩张等改变；静脉肾盂造影可见输尿管梗阻（2例），扩张（2例）、造影剂中断（1例）或外溢（4例），其中1例同时行MRI定位诊断，2例静脉美兰试验（+）。最后确诊多采用静脉肾盂造影（4例）。根据影像学诊断或术中所见，5例损伤部位于子宫动脉、宫骶韧带附近或近膀胱处（均为行LAVH者），1例位于输尿管入盆腔段（为行TLH时侧盆壁粘连松解）。左侧输尿管损伤5例，右侧输尿管损伤1例。

1.3治疗及随诊情况

手术当日诊断的2例，1例术中见左侧入盆腔段输尿管2/3横断，行腹腔镜下输尿管端-端吻合+输尿管置管，拔管后恢复好。另1例因术后6小时，腹腔引流液增多，行开腹手术，术中发现子宫动脉水平处基本断裂，断端呈电凝后改变，行输尿管端-端吻合术+输尿管置管，术后3月拔管后，随访半年，肾功能基本恢复正常。

4例晚期发现者，均行膀胱镜下输尿管置管，3例成功，3个月后拔管无明显异常。1例当时置管成功，3个月后拔管，再次出现阴道流液，行开腹手术，术中见输尿管下段粘连严重，行输尿管膀胱再植术+输尿管置管，术后3个月拔管，无异常，随访半年，预后较好，肾功能恢复可。

2讨论

2.1腹腔镜手术输尿管损伤的发生率

妇科手术导致的输尿管损伤是少见而严重的并发症。文献报道，腹腔镜子宫切除术中输尿管损伤发生率为0.02%～0.4%[3]，我院腹腔镜子宫切除术中输尿管损伤的发生率为0.17%。本研究结果显示，腹腔镜子宫切除术中输尿管损伤的发生率与文献报道基本一致。

2.2腹腔镜手术输尿管损伤的部位及原因

本研究结果显示，腹腔镜手术造成的输尿管损伤部位多位于输尿管与子宫动脉交叉处、子宫骶骨韧带旁、输尿管入膀胱处，与文献报道[4]一致。造成输尿管损伤的原因主要是：①输尿管在盆腔的特殊走行：输尿管与盆腔脏器的关系密切，尤其在处理骨盆漏斗韧带、子宫动脉、子宫骶骨韧带以及分离盆壁粘连时容易损伤输尿管。②输尿管走行的变异：慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫体积增大、阔韧带肌瘤、既往盆（腹）腔手术史等因素都可能导致盆腔组织粘连，造成输尿管解剖位置的变异，从而增加输尿管损伤的机会。尤其是子宫内膜异位症患者，往往合并输尿管、子宫骶韧带中线移位的情况[5]，也容易造成损伤。2例早期发现输尿管瘘者，均为超声刀误伤，与盆腔粘连导致输尿管走形异常有关。③热损伤[6]：由于手术常采取电凝和电切的方法处理血管及组织，除了机械损伤外还可能造成热损伤，尤其是单极电凝、电切，其热效应可传导到周围2cm的范围，造成输尿管缺血坏死。这种血液供应的改变，在术中往往难以发现，而是在术后一段时间才发生输尿管瘘，出现相应的症状和体征。4例晚期发现输尿管瘘者，损伤部位均为输尿管与子宫动脉交叉处、子宫骶骨韧带旁，考虑为单极电凝热辐射导致。因此，在处理子宫动脉时，尽量避免采用单极电凝反复电凝，而采用双极电凝可以很好地预防输尿管发生晚期缺血坏死。④术者的操作技术：腹腔镜手术野是二维空间，需要较高的经验和技巧；目前，我国剖宫产手术的流行，导致盆腔条件变差，致使手术难度增加，这些都会造成输尿管损伤的发生。

2.3腹腔镜手术输尿管损伤的诊断和处理原则

输尿管损伤可表现为输尿管狭窄、输尿管瘘形成和输尿管断裂，进而产生相应的临床症状，包括：腹腔引流液增多、腰腹疼痛、尿少、腹水、腹膜刺激症、恶心呕吐、发热等，严重的可造成急性腹膜炎和急性肾功能不全。

症状出现的早晚与损伤的类型及轻重有关。术中或术后短期内出现症状者，损伤往往较重，由于引流管尚未拔除，因此易于发现。而晚期出现症状者，损伤较轻或由缺血坏死引起，由于此时引流管多已拔除，尿液漏入腹腔产生腹膜刺激症状，症状多不典型，易与术后感染、肠道损伤等混淆，如不注意观察相应的症状及体征并及时行相应的辅助检查，往往容易漏诊、误诊。因此，一旦出现上述症状，应警惕输尿管损伤的发生，并积极进行相应的检查辅助诊断，一旦确诊应及时处理，防止发生严重感染及肾功能受损。对于早期发现、明确有泌尿系统损伤者，应及时行开腹手术修补。

2.4腹腔镜手术输尿管损伤的治疗及预后

早期发现者，说明输尿管断裂或瘘口较大，以手术修补为宜。本研究中2例早期发病者，均直接行手术修补，预后较好。晚期发现者，多为输尿管缺血、坏死引起，可根据病情采用手术修补或膀胱镜下输尿管置管。膀胱镜下置管是常用的保守治疗方法，期待输尿管瘘自行愈合，但有可能置管失败，导致输尿管损伤进一步加重，尤其是损伤较大者，输尿管置管成功率低。本研究中，4例晚期发现者，均行膀胱镜下输尿管置管，3例治愈，1例拔管后又出现尿瘘行二次开腹手术修补，随访半年后，患者预后好。由此可见，晚期发现者均应尝试膀胱镜下输尿管置管，可以有效地避免二次手术及纠纷。本研究中3例治愈者中最长为术后第24天置管。失败者为术后第43天行置管术，可见术后置管时间对输尿管自行修复至关重要。早期诊断为输尿管微创恢复的先决条件。

及时发现并治疗输尿管的损伤，是防止并发症以及改善预后的关键，早期诊断、积极治疗者预后较好。

参考文献

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骨盆肌修复的基本手法范文1篇11

【关键词】腹股沟疝；改良Kugel补片；疝修补术

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.21.012

【Abstract】ObjectiveToinvestigateclinicaleffectbymodifiedKugelmeshtension-freehernioplasty.MethodsAtotalof278inguinalherniapatientsallreceivedmodifiedKugelmeshtension-freehernioplasty.Theiroperationtime，postoperativehospitalstaytimeandpostoperativecomplicationswereobserved.ResultsAllpatientshadprimaryhealingwound，withmeanoperationtimeas（35±5）minandmeanhospitalstaytimeas（4.1±0.7）d.Therewere19caseswithpostoperativeincisionpain，7caseswithuroschesis，and5caseswithscrotumswelling.Theywereallhealedafterconservativetherapy.Therewasnocasewithincisioninfection，scrotumhematomaorincisionsubcutaneoushydrops.Follow-upfor6～24monthsshowednorecurrentcase.ConclusionModifiedKugelmeshtension-freehernioplastycontainsadvantagesofconvenientoperation，lowrecurrencerate，quickpostoperativerecoveryandlowpostoperativepain.Itisaneffectiveoperationmethodintreatinginguinalhernia.

【Keywords】Inguinalhernia；ModifiedKugelmesh；Hernioplasty

腹股沟疝是普外科常见疾病之一，手术是治疗腹股沟疝唯一有效的方法。传统腹股沟疝修补术如Bassini法、McVay法、Halsted法等术后并发症多、复发率高，随着现代解剖学观点的发展和材料学的进步，无张力疝修补术治疗腹股沟疝已成为疝外科领域的金标准[1]。肌耻骨孔仅由一层薄薄的腹横筋膜覆盖，肌耻骨孔的存在及腹横筋膜缺陷是腹股沟疝发生的主要原因，改良Kugel补片利用肌耻骨孔这一解剖特点[2]，封闭整个肌耻骨孔，即腹膜前间隙修补，被认为是治疗腹股沟疝最符合生理、最彻底的修补方式，能最大程度的减少复发及并发症的发生。现回顾性分析278例使用改良Kugel补片行无张力疝修补术患者临床资料，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年3月～2015年4月278例（297侧）腹股沟疝患者，其中男240例，女38例，平均年龄（56.7±10.3）岁。单侧腹股沟斜疝235例，双侧腹股沟斜疝19例，直疝15例，股疝9例。所有患者均为初发疝，均无合并影响统计学结果的其他疾病，患者自愿并签订手术知情同意书。

1.2方法

1.2.1材料选用美国公司生产的改良Kugel补片。

1.2.2手术方法硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，取左侧腹股沟上两横指平行切口，长4～5cm，逐层切开皮肤，皮下组织，浅筋膜，切开腹外斜肌腱膜前层，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，于内环处环形切开腹横筋膜，显露腹壁下动静脉，切开腹横筋膜后层，钝性游离腹膜前间隙，近内环处分开提睾肌，钝锐替分离疝囊，Bogros间隙和Retius间隙填塞纱布显露疝囊颈（颈肩技术），游离精索，将疝囊还纳腹腔（直疝则在分离出疝囊后，在疝囊和腹横筋膜交界处环形切开腹横筋膜），充分游离腹膜前间隙，精索腹壁化，将改良Kugel补片置入上述腹膜前间隙并充分展开，完整覆盖肌耻骨孔。关闭腹横筋膜，剪除多余固定带，若腹横筋膜缺损较大或极为薄弱，可放置上片，加强腹股沟管后壁，可吸收线缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织，皮内缝合切口，手术结束。

1.3术后处理切口敷料加压包扎，垫高阴囊，常规不使用抗生素，术后6h下床活动及进半流质饮食。

2结果

全部患者切口一期愈合，手术时间32～48min，平均手术时间（35±5）min，术后3～5d出院，平均出院时间（4.1±0.7）d。

术后切口疼痛19例，给予镇痛治疗，均可在2d缓解；尿潴留7例，均为老年男性患者合并有前列腺增生，给予盐酸坦索罗辛口服治疗，留置导尿2～3d，拔除尿管后恢复排尿功能；阴囊肿胀5例，抬高阴囊后均可自行吸收。所有患者无切口感染、阴囊血肿、炎、腹膜前血肿及切口皮下积液。278例

均获随访，随访采用电话及门诊复查形式，随访6～24个月，所有患者无复发、无皮下脓肿及补片感染，无明显异物感，无慢性疼痛及神经痛发生。

3讨论

腹股沟疝在我国为常见病、多发病，随着疝外科技术的发展和认识的提高，腹横筋膜下腹膜前无张力修补术逐渐被业内认可并广泛采用[3]，其能够完全覆盖整个肌耻骨孔，可以将腹压对缺损区域处的冲击分散到整个补片上，进而防止腹股沟区疝（斜疝、直疝和股疝）的复发[4]。肌耻骨孔概念的提出是法国医师首先提出的，其为下腹前壁与骨盆相连处的卵圆形裂孔，其内无肌性结构，仅靠腹横筋膜承担腹腔内压力，为前腹壁最为薄弱的区域[5]。改良Kugel补片是从腹膜前间隙修补整个肌耻骨孔，这样可以完全覆盖斜疝、直疝和股疝的发生区域，既对潜在缺损进行了修补，又加强了腹横筋膜的力量，进而从根本上预防了疝再次复发，且同时对尚未发生疝的潜在缺损也进行了修补，可避免该区域内其他类型的腹股沟区疝。

本组患者采用改良Kugel补片进行无张力修补均获成功，术后随访无复发病例，一定程度上印证该术式的可靠性，传统无张力疝修补手术术后慢性疼痛发生率高达15%[6]，改良Kugel补片置于腹膜前间隙，该间隙位于腹横筋膜与壁层腹膜之间，其内以结缔组织和脂肪组织为主，神经组织较少，疼痛感觉较轻[7]。本研究中术后切口疼痛19例，给予镇痛治疗，均可在2d缓解，无慢性疼痛发生。

充分游离腹膜前间隙，将补片置入后完全覆盖肌耻骨孔是手术成功的关键，术中找到腹壁下血管，并作钝性分离，使腹膜与精索（子宫圆韧带）完全分离，Bogros间隙和Retius间隙填塞纱布显露疝囊颈（颈肩技术），分离出疝囊或横断疝囊颈，完成腹膜前间隙的游离。游离腹膜前间隙时动作要轻柔细致，避免损伤由闭孔动脉和腹壁下动脉在耻骨上至后方形成的“死亡冠”，引起大出血。疝囊的处理原则为高位游离不高位结扎，小疝囊直接游离后回纳，大疝囊横断后近端结扎回纳，远端旷置，本研究中术后阴囊肿胀5例，均为疝囊较大，局部粘连较重，术中分离困难造成局部组织破坏过多有关，抬高阴囊后均可自行吸收。尿潴留7例，均为老年男性患者合并有前列腺增生，给予盐酸坦索罗辛口服治疗，留置导尿管2～3d，并给予局部热敷，减轻膀胱括约肌痉挛，拔除导尿管后均恢复排尿功能。

综上所述，肌耻骨孔是前腹壁最为薄弱区域，是腹股沟区疝产生的解剖学基础，应用改良Kugel补片在成人腹股沟疝无张力疝修补术中具有“全腹股沟区修补”的特点，对肌耻骨孔修补的同时从后方加强了腹横筋膜，理论上预防了腹股沟区疝的再次复发，充分游离腹膜前间隙，将补片置入后完全覆盖肌耻骨孔是手术成功的关键，使用改良Kugel补片行无张力疝修补术具有操作方便、复发率低、术后恢复快及术后疼痛轻等特点，值得在临床上推广应用。

参考文献

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骨盆肌修复的基本手法范文篇12

【关键词】单侧骶棘韧带固定术；重度盆腔脏器脱垂

随着人口老龄化，盆腔脏器脱垂（pelvicorganprolapse,POP）在临床上日益多见，这是老年妇女的常见疾病，虽非致命，但造成令人烦恼的阴道肿物膨出、局部溃疡，甚至排尿、排便困难和影响性生活，因此，阴道肿物膨出是盆腔器官脱垂治疗中最为棘手的，又是盆腔器官脱垂治疗手术后最易复发的部位［1］。随着子宫切除术应用的增多和人类寿命的延长，对阴道膨出的治疗和预防，越来越受重视［2，3］。本院经阴道行骶棘韧带固定术（sacrospinousligamentfixation，SSLF）治疗重度盆腔脏器脱垂，取得良好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2005年6月～2007年6月笔者所在科收治重度盆腔脏器脱垂61例，其中重度子宫脱垂（包括阴道前后壁重度膨出）52例，子宫切除术后阴道残端重度脱垂9例，年龄4l～8l岁，平均64岁，病程4～35年。孕次1～11次，产次1～9次。12例伴有不同程度的压力性尿失禁。

1.2手术方法

1.2.152例重度子宫脱垂患者首先行子宫切除术，所有麻醉采用腰硬联合，麻醉成功后，患者取膀胱截石位，阴道拉钩暴露宫颈周围注射稀释的缩宫素水，电刀环行切开宫颈浅层，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱，打开膀胱腹膜反折，下推直肠，打开直肠腹膜反折，钳夹两侧子宫骶、主韧带，切断后7号丝线双重缝扎，留线标记，再缝扎两侧子宫血管，翻出子宫，缝扎两侧输卵管、卵巢固有韧带、圆韧带，断端7号丝线双重缝扎，留线标记，以2~0可吸收线缝合阴道残端，并将圆韧带及主韧带断端缝和在腹膜外打结，对阴道前壁膨出者行修补手术，对合并张力性尿失禁的患者同时行尿道括约肌加固术。

1.2.2所有患者均行单侧骶棘韧带固定术，由于术者习惯笔者选择右侧骶棘韧带固定术。对于行子宫切除术后患者，在阴道后穹隆顶下方约1cm作一约3cm的纵向切口，对于9例阴道残端脱垂患者，残端注射稀释的缩宫素水，电力横行切开阴道顶端，向上分离推移膀胱底，向下分离推移直肠，暴露两侧阴道及骶骨韧带粘连区，再在阴道后穹隆顶下方约1cm作一约3cm的纵向切口，所有患者用分离剪钝锐性分离切口外侧面黏膜下组织达阴道旁和直肠旁的间隙内，钝性分离方法继续在肛提板和侧盆壁向上和向两侧分离，直到用手指明显触摸到右侧坐骨棘和骶棘韧带，置入专用拉钩将直肠牵向左侧，暴露出骶棘韧带，以长鼠齿钳钳夹该韧带。用胖圆针双7号不吸收缝线，在距坐骨棘2cm处，穿过骶棘韧带，暂不打结，双7号线在阴道顶端穿越缝合两侧骶棘韧带，并全层穿过阴道黏膜下打结，将阴道残端固定在骶棘韧带上，而缝合阴道后壁黏膜。若有阴道后壁膨出明显者，同时行阴道后壁“桥式修补术”。

1.2.3术后处理行阴式子宫切除术及修补术后阴道内均置入合适油纱卷压迫48h，均留置导尿48h，术后24h严密监测生命体征，检查右下肢感觉，术后1个月、3个月、6个月、12个月门诊定期随诊，检查盆底阴道组织愈合状况，了解患者术后性生活情况。

2结果

所有患者手术均取得成功，住院时间6～9d，平均7.5d，所有患者膨出的阴道均完全恢复，阴道稍向右侧倾斜外，基本维持了水平位于盆膈之上指向骶骨之轴向，长度在6～9cm之间，较好恢复了其原来的解剖状态，患者无肠损伤、术后出血、局部血肿形成、术后感染、锋线排斥反应、右臂部疼痛、右下肢感觉异常、便秘及排便困难等。术后6月阴道检查，见阴道壁柔软光滑，宽松容纳2横指，无1例出现再次脱垂，其中11例患者术后5月有满意性生活。

3讨论

Sederl于1958年首次使用骶棘韧带固定术（sacrospinousligamentfixation，SSLF）治疗重度盆腔脏器脱垂。骶棘韧带固定术有经腹和经阴道途径，经腹手术视野暴露清楚，操作简单，但手术创伤大，术后恢复慢，而经阴道手术尽管存在视野暴露困难，缝合无法在直视下进行等缺陷，但因其创伤小，效果持久，能保留阴道功能，能维持阴道的正常解剖轴向以及能恢复满意的性生活等优点，还可在手术同时矫正尿失禁与阴道前后膨出，成为了盆底修复手术中的重要手术途径［4］。

骶棘韧带位于盆腔后半侧，位置恒定，粗壮有力，走行于尾骨肌肉，从坐骨棘向后延伸到骶骨，经阴道、直肠旁可清楚触及。SSLF主要适用于子宫脱垂同时伴主、骶韧带松弛者［5］。因其创伤小而尤其适合于年老体弱者。阴式子宫切除术后，通过会阴体或阴道后壁切口达直肠阴道间隙，穿过直肠柱，即可到达坐骨棘和骶棘韧带。将阴道残对缝合固定于此韧带上，能较好地保留阴道功能及保持阴道位于肛提肌板上的水平轴向，且效果持久可靠。一般仅行单侧SSLF即可达到上述目的，因多数人惯用右手，加之左侧有乙状结肠，所以多选用右侧SSLF。如阴道顶端组织够宽，也可行双侧SSLF。SSLF操作一般并不困难，如操作手法正确，一般不会造成副损伤，最初的报告都是将SSLF作为子宫切除术后阴道顶端脱垂的治疗手段。随着对POP发生机制的理解、认识以及对盆底修复手术研究的深入，近来多数学者赞成应对有子宫切除术后易发生阴道顶端脱垂的高危患者实施SSLF术。比较一致的手术指征是：（1）子宫切除时，子宫呈完全性脱垂；（2）盆腔支持组织的重度松弛，子宫切除后，阴道顶端在牵引下可低至阴道后或甚至已超出阴道口外；（3）主骶韧带明显松弛、薄弱，无法利用其作为支持物。笔者对52例伴有重度盆腔器官脱垂患者在阴式子宫切除术时实施SSLF及对9例子宫切除术后阴道残端重度脱垂的患者实施SSLF。术中阴道顶端被悬吊于右侧骶棘韧带，较好恢复了其原来的解剖状态。现已随访1年余，阴道柔软光滑，无1例再次出现阴道顶端脱垂。

一般由于SSLF术野暴露困难，无法在直视下缝合，常见的手术并发症有内动脉、骶丛血管损伤引起的出血、血肿，坐骨和神经损伤引起的臀部、腿部、会疼痛或感觉异常，输尿管、膀胱、直肠损伤，感染等。但本院61例手术中，无1例发生术中、术后出血，无1例脏器官副损伤，无1例术后发热、感染。无1例坐骨神经损伤。文献上报道，坐骨神经损伤的发生率一般在3%左右，多数仅表现为术后一过性的右臂部疼痛，对症状严重者应拆除缝线。有文献还报道因术中损伤周围大血管发生瞬间大出血者，有时经局部压迫、结扎后可止血，但如无效，则需采用动脉栓塞，甚至开腹行髂内血管结扎，或求助于血管外科医师进行修补。认识到以上手术并发症的可能性，必须要知道骶棘韧带位置相对较深，其上下左右有直肠、坐骨神经、内动脉、神经以及骶骨前血管丛，手术者在操作前必须熟悉上述解剖关系，以减少血管、神经损伤的机会，从而有助于术者谨慎操作以及早发现和处理各种并发症，避免或降低其严重后果。

综上所述，经阴道行单侧骶棘韧带固定术，因创伤小，还可在手术同时矫正尿失禁与阴道前后壁膨出，是治疗盆腔脏器重度脱垂的一种安全、有效的方法，是首先考虑的手术途径。

参考文献

［1］张晓红，王建六，魏丽惠.盆腔器官脱垂的定量分度法及其临床应用［J］.中华妇产科杂志，2005，40（3）：203-205.

［2］宋岩峰.女性尿失禁流行病学研究和治疗进展［J］.中华妇科杂志，2004，39（8）：563-565.

［3］孙晓光，孙建衡，沈铿.应该重视妇科肿瘤患者的生命质量［J］.中华妇科杂志，2004，39（1）：54-56.

［4］MaherCF，CaryMP,SlackMC,etal.Uterinepreservationorhysterectomyatsacrospinouscolpopexyforuterovaginalprolapsed［J］.InturogynecolJ,2001,12：381-385.