常规护理诊断及措施范文

前言

急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）指的是病人因情绪过于激动和身体疲劳过度等而造成的冠脉急性和持续性缺氧，进而导致的心肌坏死[1]。急性心肌梗死是冠心病中较为严重也是较常见的一种急性疾病，对患者的健康造成严重的影响，其发病急、病情严重、复发率及死亡率都是极高的。急诊护理流程的优化可以有效的提高急性心肌梗死患者的急救效率，挽救了缺血的心肌，同时对改善预后及提高护理满意度都具有十分重要的意义。本次研究主要为分析急诊护理路径在急性心肌梗死中的临床应用效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014年10月至2015年10月急诊抢救的80例急性心肌梗死患者为研究对象，所有病例均符合急性心肌梗死的诊断标准，均有家属陪同入院并签署知情同意书。所有患者男42例，女38例，年龄在30～85间，平均年龄（63.5±11.4）岁，梗死部位：心肌前壁16例，心肌前间壁20，心肌广泛前壁22例，心肌下壁22例。将80例患者采取随机数字表分为观察组和对照组，每组各40例，两组患者发病时间均在发生持续性疼痛的10～24h间。两组患者在年龄、性别、及病情等基础资料比较差异没有统计学意义（p>0.05），具有可比性。

1.2方法

两组患者在入院后都进行了相应的急救措施，并给予对照组患者采取常规的护理措施，主要包括护理人员遵医嘱给予灌注治疗，并给予吸氧护理、饮食护理、疼痛护理及生活和心理方面护理。而观察组患者则采取如下急诊护理路径：

1.2.1设立急诊护理路径小组

医院方面可以成立一个急性心肌梗死急诊护理路径的专业小组，小组成员可以包含所有相关医生和护理人员，并由科主任为主要领导负责人，同时对小组成员进行急性心肌梗死相关方面的专业知识培训，内容可以包含护理路径实施的具体内容、急性心肌梗死相关专业知识及急救技能培训、模拟场景实训，力求让组内每个医护人员都对急诊护理路径的内容及意义有更深刻的理解。

1.2.2设计合理的护理表格

根据急性心肌梗死的治疗指南及护理特点，在科室主任及护士长带领下，急诊护理小组设计制定出急性心肌梗死的急诊护理路径措施表格。此表格以住院天数有横轴，以患者的一些具体诊断、检查、治疗及饮食指导、生活指导、心理指导和出院健康教育等护理内容为纵轴，并要求值班护士每日在表中采取打钩形式落实，同时制定一部份变动性表格，用于记录一些不符合实际要求而被剔除的指标，并进一步进行总结改进。

1.2.3急诊护理路径的具体实施

患者入院后由护理人员在30s内完成病情评估、分析及记录，并及时开通绿色通道快速进入急诊抢救室，通知专科医生等待抢救，责任到人，所有患者采取先紧急抢救再实行挂号、缴费等相关住院流程。在患者进入急诊抢救室后，应该立即对其进行心电图监护，吸氧护理等常规护理措施，并协助医生对病情再次进行进一步的评估，并定期监测患者的生命体征及临床症状，随时掌握患者的病情变化，方便急救的进一步进行。此外，护理人员应该迅速按照急诊护理路径为患者或者家属讲解医院环境、救治过程及急性心肌梗死疾病的相关知识。出院后，需要对患者进行健康宣教及生活指导和预后康复指导。

1.3评价指标

观察比较两组患者抢救效率，记录两组患者分诊评估时间、急诊室抢救时间、球囊扩张时间。

1.4统计学处理

研究所获得数据采用SPSS22.0统计软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，给予t检验，p

2.结果

观察组患者的分诊评估时间、抢救时间、球囊扩张时间明显短于对照组（p

3.讨论

常规护理诊断及措施范文

1一般资料

38份护理病历均来自儿科病房。患儿年龄6~11岁。其中急性肾小球肾炎9份。肾病综合缸12龄一支气管肺炎6份,风湿性心脏病3份,原发性血小板减少性紫癜3份。急性白血病3份,上消化道出血2份,病史由家长和患儿共同陈述书写病历者为率系大专学生f高中毕业经考试入学。修业3年),已见习过内、外科护理学。

2评定内容与标准

21病历内容一般项目、主诉、简要病史、护理体检、日常生活自理程度、心理社会因素、护理诊断、预期结果、护理措施等(因学生见习时对病人观察护理缺乏连续性,故不要求学生对其做出评价及达标情况)。

2.2评定标准参阅国内外文献.结合我系I临床护理教学具体情况而制定评分标准,分好、中、差3个等级好(90~100分):护理病历记录准确,系统完整,医学术语确切,重点突出,计划制定合理、有序,完全符合护理病历书写要求。中(70~89分):病历记录基本准确、完整,医学术语较确切,基本能突出重点,计划制定基本合理有序,基本符合护理病历的书写要求。

差(<70分):病历书写潦草、凌乱,病历记录和体检与实际不相符,表达不准确,计划制定不合理,不符合护理病历的书写要求评定等级为“差”者,属于不合格病历,要求学生重新书写

3评定结果

38份儿科护理病历中,“好”8份,占21.05:“中”25份,占65.79:“差”5份,占13.16.

4存在的问题

4.1护理用语不规范:38份病历中有l2份,占31.58。护理用文的基本要求是语言简练,准确、清晰,应用医学术语。但在护理病历中常出现语言不够简练,如将“发热”写成“发烧”,“腹泻”写成“拉肚子”。

4.2收集资料不完整:38份病历中有9份,占23.68。学生在收集资料时,缺乏整体性医学教育`网搜集整理,如1例8岁肾病患儿,激素治疗后出现了满月脸,向心性肥胖,因性格内向,孤独,她怕被小朋友讥笑,常一个^偷偷地流泪,学生在收集资料时只重视患儿生理方面的问题,忽视了患儿的心理需求。

4.3护理诊断不恰当:38份病历中有7份,占18.42.

护理诊断书写不规范:根据NANDA(北美护理诊断协会)制订的148个护理诊断,如将“营养失调:低于机体需要量”写成“营养不良:低于机体需要量”,“有皮肤完整性受损的危险”写成“潜在的皮肤完整性受损”等。

②护理诊断顺序排列不合理:在确定护理诊断时,应把威胁病人生命安全,需要立即采取护理措施的周题放在首位,分轻、重、缓、急,提出护理诊断如“肺炎”患儿出现咳嗽、痰多时,首先考虑的护理诊断为“清理呼吸道无效”,而不是“焦虑”。

将护理诊断和医疗诊断相混淆:把“脑出血”、“心衰”这些医疗诊断当作护理诊断。

4.4预期结果不具体:38份病历中有10份,占26.32.预期结果是通过护理手段使病人应达到的预期目标,而不是护理行动本身,如体温过高“所定的预期结果为:

①找出使体温升高的原因。

常规护理诊断及措施范文篇3

一、以提高护理质量为重心

目标：各项护理质量达标：高危科室护理质量≥90分、合格率90%;急救药品完好率100%;消毒隔离质量合格率100%。

措施：

1、加强督导，每周对门诊各区域进行护理质量跟踪，发现问题及时整改。

2、每月进行对门诊护理质量分析改进，做到持续不间断，从整体上加强和推进护理服务工作的规范化和标准化。

3、将护理质量纳入考核方案，使考核尽可能反映工作质量和效率指标。

二、改善服务态度，提升医院形象

目标：门诊服务质量较2019年提高，平均满意度达90%以上

措施：

1、经过一年的试行，“导医服务标兵评比”活动对调动导医工作积极性起到了很大的作用，2019年门诊将继续实行评比活动，并在此基础上拓展思维，增设服务项目，真正做到“以病人为中心”，方便患者。

2、2019年针对门诊服务人员形象问题，制定相应的奖惩措施。从群体形象入手，要求门诊导医、护士着装标准整洁，精神饱满，表情亲切，态度和蔼，言语轻柔，动作轻稳。

3、提升服务水准。做到接待病人要有问候声，操作配合要有感谢声，不足之处要有道歉声，对待患者需要温馨、体贴、亲情般的关怀，还要对患者进行告知义务，对所患的疾病进行健康宣教等，不断提高护士的文化素质和修养，从而提高病人的满意度。

三、加强培训，提升技术水平

目标：护理人员规范化培训与考核合格率100%，实际操作能力较大幅度提高

措施：

1、根据门诊特点，制定符合门诊实际的规范化培训计划，采用多种形式对护士进行全面、系统的培训;

2、每月组织科内业务学习一次，内容为服务理念更新、营销意识、相关检查前准备及注意事项、静脉用药调配与使用操作规范门诊常用技术。

3、每月对科内的护理人员进行三基理论知识及操作考试;

四、提高安全管理水平

目标：减少护理不良事件发生，护理事故发生率为零

措施：

1、每月集中护士学习，加强护理安全教育，增强法律和自我保护意识。内容包括病情观察、分析，医嘱查对、执行，以及卫生条例、法规的学习。

2、加强质量监控，保证防范到位，每天检查各班工作落实情况，对发现的各类隐患，及时纠正，并予分析，有针对性地提出有效、可行的防范措施。

3、加强护患及家属之间的沟通，履行告知义务，尽量减少护理纠纷的发生。

五、紧跟医院步伐，开展中医特色护理

目标：中医护理技术操作合格率≥90%合格分90分

措施：