肿瘤内科与肿瘤外科的区别篇1

关键词：神经外科；颅内肿瘤；超声检查

中图分类号：R651文献标志码：A文章编号：1672-4208(2011)20-0017-03

术中超声具有简便、实时、经济、安全的优点，在神经外科手术中日益受到重视。我们选择45例幕上脑内肿瘤的病人采用术中超声对病灶进行定位，并在实时动态的监测下进行了显微神经外科手术，取得了较满意的效果。

1临床资料

1.1一般资料选择位于脑深部组织内的病例45例。男20例，女25例。囊性病变9例、囊实性病变12例，实性病变24例。病变的位置：额叶12例、颞叶13例、岛叶5例、枕叶7例、顶叶8例。病理性质：胶质瘤33例(星形细胞瘤12例、少枝胶质细胞瘤9例、间变星形细胞瘤8例、胶质母细胞瘤4例)、脑转移瘤12例。肿瘤的最大直径：2～5cm。肿瘤距脑表的最近距离：1.0～4.5cm。

1.2仪器GE公司logic500型B型超声检查仪，发射频率7MHz，探头大小：1.0×4.5cm。具有仪器体积小，方便移动、探头体积小，与脑组织接触面积小，可在骨窗内进行扫描、超声频率高、图像清晰等优点。

1.3方法将超声探头涂上耦合剂，套上无菌塑料套备用。根据MRI、CT等影像资料定位，常规开颅，剪开硬脑膜后脑表浇洒生理盐水作耦合剂，将探头紧贴于蛛网膜轻轻移动扫描，然后在垂直方向上重复扫描，记录病灶的大小、形状、位置及距离皮层的深度，结合该处皮层是否为功能区确定皮层的切口：如果位于非功能区，则选择距离肿瘤最近的皮层做切口，如果肿瘤位于功能区则在脑内潜行，避开功能区到达病灶。手术中根据情况重复扫描确定肿瘤切除进展程度。手术后将瘤床充盈生理盐水扫描，与肿瘤切除前的超声影像进行对照，明确肿瘤的切除程度。

2结果

本组45例病人经过手术中实时超声检查都能够很好的显示肿瘤，并且根据影像提示顺利地找到了病灶。在切除肿瘤过程中进行扫查，可以提示肿瘤的切除程度以及为下一步手术操作提供有益的提示。45例肿瘤在手术显微镜下进全切除，手术结束后重复超声检查，与手术前的超声图像相比肿瘤消失。8例接近运动区的病人手术后出现偏瘫，经过2～4周康复锻炼，肌力有所恢复。本组未出现死亡病例。

3讨论

3.1一般技术超声频率越高，图像分辨率也越高，但穿透性降低；反之亦然。因此，一般采用高频超声显示表浅病灶，观察其性质、形状，测量病灶深度；低频超声探测较大、较深病灶，观察中线是否移位，判断脑室位置及有无脑积水，完整显示病灶位置、范围、深度、性质及比邻组织。术中可根据需要随时调节探头频率，如深部病灶应用低频3.5～5.5MHz，邻近脑表面应用高频7～10MHz成像。超声探头的直径和形状根据手术需要、瘤腔大小、探查角度等可设计成各种形状。术中使用时可行气体消毒或套用无菌塑料。

3.2可以提供最佳的入路定位使手术更加简便快捷，还能避免脑血管损伤等致命性的并发症。利用超声扇形成像的特点，通过较小的骨窗扫描脑组织引导锁孔手术。由于B超的图像不如CT、MRI清晰。而且超声图像是非标准的扇形切面影响，与神经外科医师所熟悉的正常断面解剖有一定差别，所以只有熟悉脑部非标准断层解剖标志才能正确认识术中B超显示的病变影响。本课题组应用术中超声定位皮层切口位置及大小，达到了定位成功率100％。

3.3超声在术中精确定位的作用传统的手术中人们根据脑沟的变化、脑表颜色的变化以及手指的触觉来确定病灶的位置，必要时以脑穿刺针进行穿刺，根据阻力感或者落空感或抽吸物的性状来确定病灶的位置。为了精确的定位颅内病灶，人们开发了手术导航系统、术中MRI等。导航系统因为价格昂贵、不能反映开颅后脑组织的移位引起的变化，影响了导航系统的定位精确程度；术中MR3因为昂贵的价格、专门的手术房间、扫描时间长等原因影响了这一技术的普及程度。很早就有人试图利用术中超声对病灶进行定位和引导，但是由于探头体积大，操作不方便，而且探头的频率较低，图像的分辨率低等原因使得术中超声没有能有很好的应用于颅脑手术中。近年来B超图像质量不断提高，超声探头的体积不断减小，使得术中超声技术在颅脑肿瘤手术中广泛利用起来。本组病例创新性的采用双平面、超声标志笔辅助三维立体定位法(见图1)，具体注意事项如下：①任意方向取你认为是肿瘤最大径的平面，注意是“任意方向”而不是我们常说的所谓“水平方向”，结合术前影像资料，明确肿瘤大小，取其最大径的层面，做标志线(A线)。②垂直于你选定的“任意方向”，再选取此方向上肿瘤的相对最大层面，做标志线(B线)。③上述二线交点为皮层的切口中心点(C点)。④在超声引导下标志笔进入皮层，直视下进入肿瘤中心，假设为D点。⑤测量C-D的距离。⑥将A线、B线、C点、D点连接，即构成皮层到肿瘤中心点手术路径的三维立体图。本组病例应用以上方法对颅内病灶的发现率及准确定位率达到了100％，它省略了对病灶手术探查这一过程，从而缩短了手术时间，更重要的是避免了不必要的脑组织损伤。

3.4对肿瘤边界的确定颅内肿瘤强回声与周边受肿瘤压迫而水肿的脑组织表现出的强回声，边界较难区分。这就给判断肿瘤大小带来了较大的困难。本文中45例颅内肿瘤均表现为强或略强回声，而水肿在超声声像图中一般表现为等回声或略低回声，借此术中超声能准确地判断肿瘤的大小。本组45例病人使用术中超声，均能够很好的显示肿瘤的相关信息。实性肿瘤的超声影像特点：①胶质瘤：增强或稍增强回声区，内部回声不均匀，边界不清晰，②转移瘤：内部回声不均匀的强回声，边界较清晰。囊实性肿瘤的超声显像特点：类圆形或不规则形状的不均匀回声。囊性肿瘤的超声显性特点：低回声或无回声区。肿瘤周围脑组织水肿：等回声或略低回声。采用术中实时超声定位，病灶的发现率为100％。皮层切口的位置在非功能区的，选择在距离病变最近皮层切开、位于功能区的，在术中超声的引导下，在非功能区切开皮质，潜行一段到达肿瘤的位置进行切除。手术中随时地进行术中超声扫描，一方面可以了解肿瘤的切除程度，也可以即时了解肿瘤与周围结构之间的关系，如血管、脑室等，最大限度的减少手术引起的副损伤。

3.5对残余肿瘤的监测在显微神经外科手术中使用术中超声还可以监测到视野盲区有无肿瘤的残留，提高肿瘤全切率。肿瘤切除后瘤创形成微小血栓在超声影像上表现为带状强回声，有时后方伴声影，能影响术中超声对残余肿瘤的监测，肿瘤切除后与切除前的超声影像进行对照，可以明确肿瘤切除的程度。术中超声诸多优点，使得这项技术与其他技术共同使用，进一步完善微创神经外科技术，显示了这项技术的良好的应用前景。本课题应用超声标志笔，在超声引导下判断肿瘤的切除程度。具体操作应注意：①术腔应保持一直充满生理盐水；②超声引导下，术腔放置超声标志笔，应于术腔的各个方向测试，且应放置于术腔脑表的表面；③超声直视下，判断超声标志笔的尖端与肿瘤边界的距离；④此方法需反复测定，切不可急于求成(特别是在功能区)，造成扩大切除，引起不必要的副损伤；本课题应用术中超声，有效地提高了肿瘤的切除率及准确率。

3.6判断术后血肿因为血肿的特征性的高回声特点，故可以术前判定肿瘤卒中，术毕判定术腔是否出血及远隔部位的血肿。本课题应用该方法效果显著，术后当晚即刻复查颅脑CT，无一发现术后血肿。3.7超声在胶质瘤病理分型中的应用

肿瘤内科与肿瘤外科的区别篇2

关键词头颈部肿瘤围术期老年

AbstractObjective:ToinvestigateelderlypatientswithheadandneckcancerPerioperativeapproachtoimproveandenhancetheoldheadandneckcancerpatientsthetreatmentofperioperativereference.Methods:HospitalfromJune2007toJune2009,68elderlypatientsadmittedtoheadandneckcancerpatientswithpreoperative,intraoperativeandpostoperativeclinicaldataandsurgicaldatawerereviewedtosummarizeitsperioperativeprocessingisofNotes.Results:Theanalysisfoundthatfortheentireperioperativemanagementofpatientswasrelativelygood,thesurvivalratewassignificantlyincreased.Conclusion:Thedifferentheadandneckcancerinelderlypatientsshouldchoosetheappropriateway,goodpreoperative,intraoperative,andpostoperativetreatment,cansignificantlyimprovethesurvivalrateandreducethesufferingofpatients.

KeyWordsHeadandneckcancer;Perioperative;Elderly

头颈部肿瘤是我国最常见的恶性肿瘤之一，中老年较多见。由于患者颈部大血管多、血管丰富、神经多，其手术特点为剖伤性大、操作复杂，若有不慎，很容易导致大血管及神经的损伤。现将围术期处理情况报告如下。

资料与方法

本组均为老年头颈部肿瘤患者68例，年龄64～81岁。其中舌癌行半舌或全舌切除、舌再造13例，喉癌行半喉或全喉切除、喉再造7例，口腔癌9例，筛窦纤维血管瘤、筛窦癌、上颌窦筛窦纤维肉瘤各2例，蝶窦黏液囊肿、筛窦黏液囊肿、上颌窦筛窦癌、鼻咽癌放疔后鼻腔及筛窦复发各1例；侵犯侧颅底10例，其中颈静脉球体瘤、腮腺癌、咽旁纤维血管瘤、鼻咽部脊索瘤、下颌骨造釉细胞瘤术后复发各1例，上颌窦恶性纤维组织细胞瘤1例，上颌窦癌4例。

术前处理：28例进行活检明确病理性质，9例应用MRA检查以了解肿瘤的血供情况。对3例筛窦纤维血管瘤患者术前行放疗，以减少术中出血；有8例肿瘤侵犯咽旁、鼻咽腔，术前行气管切开；68例术前均应用易透过血脑屏障的药物，预防颅内感染。

术中处理：术中处理主要是包括对手术方法与手术注意事项的严密研究，争取做出最合理的手术方案，确保手术的顺利完成。由于头颈部，尤其是头部的复杂生理结构，手术方案中，手术路径的确定就是一个难点［1］。采取的基本手术路径为：鼻内镜下鼻腔入路，耳后颈联合入路，上颌骨切除入路，颅面联合入路，颈侧下颌骨切开入路，口腔硬腭入路。除此之外，经文献调研和总结研究，在进行手术的过程中应该注意以下几个方面：①对恶性肿瘤，应尽可能整块切除，切缘组织宜作冷冻切片，以防残留。②前颅底手术操作应注意避免损伤视神经和筛动脉。③面神经行程长、分支多，较易受侵犯，应尽可能分离保护或行神经移植。④迷走、副神经多位于颈静脉球内侧，应注意识别保护。⑤侧颅底神经血管区舌Ⅱ区神经多位于颈静脉球前内侧。⑥颅底肿瘤切除后对缺损的颅底骨质、硬脑膜和巨大的残余术腔的修复，直接关系到手术的成败［2］。⑦颅底肿瘤手术成功的关键是保证视野清晰，正确识别颅底鸡冠、翼突、颈内动脉等重要解剖标志。

术后处理：严密观察病情变化、密切关注并发症，及时抢救患者［3］。重点对术后休克、神经系统并发症的观察：主要可分为失血性休克和失液性休克和低蛋白血症及恶变的观察。

讨论

颈部肿瘤在综合性医院属于普通外科，比较常见的就是甲状腺肿瘤；耳鼻喉科肿瘤常见的有喉癌、副鼻窦癌等；口腔颌面部肿瘤常见的为各种口腔癌。因此，头颈部所发生的肿瘤，其原发部位和病理类型之多，居全身肿瘤之首。超过90%的头颈部肿瘤为鳞状细胞癌。最近10年全球头颈部鳞状细胞癌的发病率明显上升，特别是在女性中。头颈部重要器官比较集中，解剖关系复杂，治疗方法各异。它同时涉及头颈肿瘤外科、肿瘤内科学、放射治疗、营养语言治疗、社会工作、护理和康复等多学科的医学领域。

头颈部肿瘤患者的术前、术中和术后处理问题，一直是肿瘤界在探讨的热点问题之一。由于头颈部非常复杂的生理结构，使在这一区域进行手术的难度大大增加。特别是老年头颈部肿瘤患者，因为其生理和心里等各方面因素都明显的比青壮年患者差，更容易导致术后并发症的发生。做为肿瘤患者的主治医生(医师)，应当把整个手术看做一个整体，从围术期去思考和探讨问题，做好围术期的每一个细节工作，有助于提高患者的生存率和减轻患者的痛苦。本文只是对见于本院的病例做过调查研究，所得出的技术方法和思维方法难免有些偏颇。更全面更深刻的理论和技术还有待同行或者其他领域学者专家们做进一步的研究。

参考文献

1王双乐.侵犯颅底的头颈部肿瘤的手术治疗［J］.临床耳鼻喉外科杂志,2007,21(15):703.

2林海.咽旁间隙肿瘤手术路径探讨［J］.山东大学耳鼻喉眼学报,2006,20(1):72.

肿瘤内科与肿瘤外科的区别篇3

关键词农村肿瘤防治医院为中心

中图分类号：R73文献标识码：A文章编号：1006-1533（2013）16-0003-03

随着人口老龄化的加剧和环境的不断恶化，肿瘤在我国的发病率呈逐年增加趋势，每年因肿瘤造成的总经济损失可达上千亿元[1]。更值得关注的是，与城市相比，西部地区和农村地区肿瘤的发病率上升更为显著[2]，而患者住院费用动辄数万元，已成为刚刚富裕起来的农村居民“因病致困、因病返贫”的重大疾病之一。

上海市崇明县由崇明、长兴、横沙三岛组成，县域农业人口占总人口比例超过70%。该区域现有存活癌症患者11000余例，年均增加2500新发病例，有着较高的医疗需求。

1农村以医院为中心的肿瘤防治体系特点

由于崇明县人口流动性较小，生活差异不大，就医习惯相对稳定，故本课题选择以上海市崇明岛为基地。针对当地独特的地理环境和人文特征，在崇明县卫生局和县疾病预防控制中心的协调与指导下，以上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院为核心，整合岛内二级综合性医院和社区医疗服务机构等资源，组建了肿瘤的区域防控联合体，在农村地区开展肿瘤监测、健康教育、规范诊疗、患者教育和照护、癌症筛查等综合防治服务。该体系的主要特点有以下几方面。

1.1完善区域性肿瘤监测体系

完善的肿瘤监测系统，是卫生行政部门准确制定肿瘤防控政策的重要参考依据。本课题中，在县疾病预防控制中心的协调下，以上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院为中心，结合岛内各二级综合性医院，构建形成区域性肿瘤监测系统，向诊疗一线要数据，全面掌握崇明户籍人口的恶性肿瘤发病、死亡、生存资料。并依托社区卫生服务机构，推进患者的随访工作，及时获取和更新数据，定期《崇明县恶性肿瘤报告》，为政府相关部门评估农村肿瘤发病趋势、制定相关卫生政策提供依据。

1.2打造崇明地区肿瘤综合诊疗中心

各大综合性医院纷纷建立了肿瘤科或肿瘤中心，但对肿瘤患者的多学科综合治疗大多缺乏实质性推进[3]。本课题在崇明地区首家建成肿瘤综合诊疗中心。作为崇明地区肿瘤防治体系的核心，该中心涵盖了肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、肿瘤介入、核医学科、病理科及宁养院等功能部门，真正实现了各学科的协同治疗。

1.3实施肿瘤的单病种综合诊疗

本中心大力推进肿瘤单病种诊疗，是上海地区综合医院里最早对单病种肿瘤实施专业化、规范化、个体化、多学科团队治疗模式的单位。该治疗模式按照病种不同，如妇科肿瘤、胸部肿瘤、头颈肿瘤、消化肿瘤、肝胆（胰）肿瘤、泌尿肿瘤、骨与软组织肿瘤等，汇集肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤介入、肿瘤放疗及相关医技科室等相关专家，组成针对某病种的多学科诊疗团队，结合其个体情况，制定包括手术、放疗、介入、生物、靶向、放射性粒子植入、高能聚焦超声及微波消融等治疗方式在内的多学科治疗方案。

1.4多级医疗服务机构联动，实现医疗资源的合理利用

本防治体系尝试探索多级医疗服务机构的联动合作、双向转诊的服务模式。一方面，以肿瘤诊疗中心为核心，按照病情和治疗需求的不同，将患者分流至二级医院或社区卫生服务中心，充分利用基层医疗卫生资源，使患者获得更加便捷的医疗服务；另一方面，基层医疗机构可将病情危重的患者向三级医院进行转诊，解决了患者的后顾之忧。

2以医院为中心的农村肿瘤防治体系实施效果

经过多年的探索实践，已形成一套运行流畅、流动有序、初具规模的以三级医院为中心的农村肿瘤区域防治体系。

2.1实现了岛内患者岛内诊疗

随着区域性肿瘤防治体系建设的推进，大型医疗设备的引进，肿瘤科床位增加了5倍，崇明地区的医疗条件得到了较大提升。随之而来的，是崇明地区患者更多选择在岛内就诊，各医疗机构的门诊量增长迅速。其中新华医院崇明分院的肿瘤患者门诊量较防治体系建设前增加了4倍，具有崇明户籍的癌症患者在崇明本地医院诊断的比例已提高到70%，比10年前提高了20个百分点，而选择在本地治疗的比例则达到80%以上。

2.2农村地区肿瘤诊疗水平明显提高

患者愿意在崇明县治疗的最根本原因，是崇明肿瘤防治体系诊疗水平的不断提高。肿瘤综合诊疗中心定期邀请专家开展常见肿瘤的规范化诊疗讲座，开展住院医师的多科室轮转，培养了肿瘤专科医务人员30余人。中心坚持质量至上、安全第一的原则，常见恶性肿瘤的临床转归指标逐年改善，常见肿瘤均次门诊和住院医疗费用在相同级别的医院中维持较低水平，为农村地区患者提供低价、优质的医疗卫生服务。

2.3针对性的人群早期干预

肿瘤越早检出，治疗效果越好。本防治体系依托疾病预防控制网络，以医院专业医务人员为中心，深入病房和社区，为患者和健康大众提供差别化的肿瘤健康教育，开展流行病学调研活动，针对高危人群进行癌症的早期筛查，以期早发现，早治疗。

2.4示范和辐射效应逐步显现

经过多年努力，已在崇明岛上建立起了上海首个集预防、治疗、康复、科研为一体的肿瘤综合防治中心，成功入选国家卫生部“全国市县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点医院”和“癌痛规范化治疗示范病房”，建成了“崇明生态健康实验室”，许多启东、海门等外省市的患者慕名前来就诊。2013年，该肿瘤防治体系还获得了国家民政部“农村地区晚期癌痛的社会服务示范项目”的支持，为全国农村地区癌症防控提供了示范性样本。

2.5科研能力显著提升，适宜技术推广成效明显

医疗水平提升的同时，该中心的科研能力和新技术开展也取得了长足进步。近年来，中心开展肿瘤适宜技术9项，举办国家、上海市级继续教育学习班各2次，并成功承办了中华医学会疼痛分会“抗痛在行动—顽固性痛的基础与临床，合作与发展研讨会”。获得国家专利8项，在国内外专业期刊发表科研论文50余篇。本中心还发起成立了上海市崇明新华癌痛转化研究所，与上海大学生命科学学院合作成立了医药转化研究基地，不断推进学术成果的转化。

3展望

在地处边远、医疗条件相对较差的农村地区开展肿瘤的综合防治工作，更能体现治疗效果和效率。从机制上保证了肿瘤诊治相关部门配合的流畅性，避免患者接受过度检查和过度医治的同时，也让患者能放心地在本中心接受治疗，最大限度地减少患者的经济压力，同时避免了农村地区医院的患者流失，提高了医疗资源的高效利用，增加了医院的经济效益。

以医院和疾病防控机构联手的防控模式，能够更好地将防治结合、资源整合，不仅在提高整体诊疗水平、有效解决地区性的看病难、看病贵的问题上发挥明显作用，更能有效提高癌症筛查、人群危险因素干预的专业性和效率。因此，以医院为中心的疾控一体化的肿瘤综合防治模式不失为一种解决边远农村地区恶性肿瘤预防和控制等现实问题的有益途径。

参考文献

[1]王敏，张开金，姜丽，等.恶性肿瘤住院患者直接经济负担影响因素及医疗保障制度研究[J].中国全科医学，2010，13（36）：4115-4118.

[2]中华人民共和国卫生部.中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）[J].中国肿瘤，2004，13（2）：65-68.

肿瘤内科与肿瘤外科的区别篇4

【摘要】目的探讨经翼点入路显微外科手术治疗鞍区病变的方法。方法回顾性分析经翼点入路显微手术治疗鞍区病变38例的临床资料，其中垂体腺瘤肿瘤19例，颅咽管瘤5例，脑膜瘤11例，空蝶鞍2例，蛛网膜囊肿1例。结果全切肿瘤18例,大部分切除15例，部分切除5例。术后恢复良好34例，轻残2例，死亡2例。结论经翼点入路手术治疗鞍区病变是处理鞍区病变的极佳手术径路。熟练掌握显微外科技术和鞍区的各个手术间隙解剖结构，经翼点入路可明显提高肿瘤全切率，减少术后并发症，降低病死率。

【关键词】翼点入路;鞍区病变;显微外科手术

颅内鞍区是颅内肿瘤的好发部位,手术是治疗此区肿瘤最有效、最直接的手段。但由于鞍区固有的解剖特点使该区肿瘤的切除具有相当大的难度，自1997?10～2009?08我院神经外科采用经翼点入路手术治疗鞍区病变38例，疗效满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组38例，男22例,女16例。年龄32～63岁,平均42岁。其中垂体腺瘤肿瘤19例，颅咽管瘤5例，脑膜瘤11例，空蝶鞍2例，蛛网膜囊肿1例，以视力障碍为主起病28例,以颅内压增高三主征起病3例,以内分泌功能障碍起病7例。头颅ct或mri检查显示肿瘤均位于鞍区，肿瘤最大径在3.8～6.7cm。

1.2手术方法本组均在插管全麻下手术,仰卧位，头架固定头部，头高于胸部，以利于颅内静脉回流。按yasargil翼点入路[1]或改良翼点入路[2]开颅，左侧开颅9例，右侧开颅29例。去除颅骨骨瓣，咬除蝶骨嵴，在骨窗的中部以蝶骨嵴为中心，弧行切开硬脑膜悬吊。在显微镜下开放外侧裂池释放脑脊液，从眶下额叶眶回抬起额叶进入鞍区，解剖视交叉池、颈动脉池等脑底诸池,探察视交叉前、视神经外侧、颈内动脉外侧间隙和终板,对于实质性肿瘤，从这些间隙将推移明显或突出的肿瘤分离，先切开肿瘤行囊内取瘤,随着瘤体的缩小,从肿瘤表面与周围组织结构分界面即蛛网膜下腔仔细分离,电凝供应肿瘤的血管,避免损伤颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉及其发出到下丘脑结构和前穿支部位的穿通动脉。在分离肿瘤的后下部分时,应避免损伤垂体柄,尽量保证其结构的完整，分块切除肿瘤,争取达到肿瘤全切;对于囊性颅咽管瘤，尽量全切囊壁，瘤腔可放置欧姆氏囊;蛛网膜囊肿和空蝶鞍先行切除囊壁，可行肌肉填塞，术毕用生理盐水冲洗术野以清除残存的肿瘤碎屑,然后放置引流，常规关颅。

2结果

38例均获得良好的病变显露并能较方便地处理。全切肿瘤18例,大部分切除15例，部分切除5例。术后恢复良好34例，轻残2例，死亡2例。术后尿崩6例，其中4例患者于术后3周内基本恢复，1例约在2个月内恢复，1例半年后恢复;28例视力视野障碍患者中，术后改善明显者21例，6例有不同程度改善，1例术后无变化;内分泌功能障碍7例，术后均有明显改善;术后术区瘤腔渗血3例，意识障碍1例;额纹消失1例，半年后逐渐恢复;切口均愈合良好，无1例脑脊液漏的发生。

3讨论

鞍区位于颅底，包括鞍内、鞍上、鞍后和鞍旁区,毗邻视神经、视交叉、willis动脉环、脑干、下丘脑等重要生命结构[2]。此区常见的肿瘤类型为垂体腺瘤、颅咽管瘤和脑膜瘤等,多数为良性,极少数为恶性,若能手术全切,病人可获得彻底的治愈。但该区肿瘤的切除具有相当大的难度,特别对于复杂的鞍区肿瘤来说尤其如此[1，3]。垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤,占鞍区肿瘤的大多数。典型的垂体腺瘤主要表现为内分泌障碍和视力、视野障碍。颅咽管瘤占鞍区肿瘤的第2位,是从胚胎颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤,界线分明,若能全切,可望彻底治愈。鞍区脑膜瘤主要包括鞍结节脑膜瘤、鞍隔脑膜瘤、蝶骨嵴内侧脑膜瘤。由于肿瘤有丰富的血供,与颅底硬膜粘连紧密,多数压迫、推移甚至包绕重要的神经和血管,因此切除难度极大[4]。对各种鞍区占位病变,均能有效切除。如果肿瘤与重要结构粘连紧密,难以分离,部分切除肿瘤,剩余肿瘤术后行放射治疗补救,也可获得满意的效果，本组肿瘤大部分切除及部分切除的20例患者手术后均进行伽玛刀治疗。

经翼点入路最适用于鞍上、鞍前、鞍旁和鞍后的病变,还适用于前颅底和蝶骨嵴病变,它利用外侧裂作为自然解剖间隙,以对脑组织的最轻牵拉,达到对鞍区、前颅凹、中颅凹以及上斜坡等颅底广泛部位进行探查;通过解剖鞍区脑池后可广泛显露鞍区的四个间隙,同时可显露同侧和对侧前颅窝底、同侧眼眶、鞍区、鞍旁、海绵窦、脚间窝、上斜坡等;同侧中颅窝和颞叶基底区,甚至能显露整个willis环[5];对鞍区各重要结构如垂体柄、下丘脑、视交叉、视神经、颈内动脉及其分叉、以及各穿通动脉等可在直视下保护;通过切开终板,可清楚显露鞍旁、鞍后区域以及第三脑室前部的病变;通过磨除蝶骨嵴消除其“骨檐效应”,视野可以广泛覆盖鞍区[2]。

术中术后应重视并发症的防治，如面神经额支损伤，可采用皮瓣和颞肌全层切开，无需游离颞肌筋膜，从而减少损伤几率;下丘脑损伤常见脑垂体瘤和颅咽管瘤术后，本组出现尿崩6例，昏迷、死亡1例，均因开展此类手术早期，解剖结构和显微技术不熟练或术中过分追求全切肿瘤而导致;因瘤腔渗血形成血肿致急性梗阻性脑积水或伴有下丘脑损伤出现3例患者术后意识障碍，虽经脑室外引流等积极抢救，仍导致2例轻残，1例死亡的不良预后，故应重视术中止血。只有熟练掌握显微解剖结构和显微技术，辨别重要结构，轻柔操作，才能利用翼点入路所创造的良好暴露，争取获得较好的疗效。

【参考文献】

[1]孙亚邓，陈飞，苏亦明.翼点入路显微手术切除大型鞍区肿瘤23例临床分析[j].中国实用神经疾病杂志，2006，9(4)：18?19.

[2]占双凤.改良翼点入路切除复杂型鞍区肿瘤27例临床分析[j].中国实用神经疾病杂志，2007，10(7)：16?17.

[3]朱贤立.颅咽管瘤全切除显微技术[j].中国临床神经外科杂志,2000,5：3?6.

肿瘤内科与肿瘤外科的区别篇5

关键词：胶质瘤；显微手术；疗效

胶质瘤是常见的颅内恶性肿瘤，肿瘤呈浸润性生长，易复发是其特点。目前脑胶质瘤综合治疗中最有效的方法仍为手术治疗，手术方式的选择，肿瘤是否最大限度的切除直接影响到患者的预后[1]，这也是术后复发率高的主要原因。近年来随着显微外科技术的发展，手术全切率显著提高，总体疗效满意。我院2006年1月～2012年7月共收治脑胶质瘤患者66例，均行显微手术治疗，获得良好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者66例，其中男41例，女25例，年龄11～68岁，平均42.5岁。病程2w～2年，平均7个月。主要临床表现为：头痛、头晕、恶心呕吐、癫痫、颅神经损害表现、脑干受累多言或懒言、表情淡漠等精神症状，部分有偏瘫、偏身感觉障碍或共济失调等。

1.2影像学特点本组患者行CT及MRI检查，CT扫描显示低密度或等密度灶，部分肿瘤有高密度钙化灶影或混杂密度，增强扫描显示病灶不均匀强化，瘤周存在程度不一的指状水肿带。MR检查显示胶质瘤表现形态多样化，可为实性或囊性，呈不规则的长T1、T2信号，增强后肿瘤内不均匀强化。肿瘤部位：额叶20例，颞叶22例，额颞区3例，枕叶7例，顶叶8例，小脑3例，丘脑3例。

1.3方法本组病例均于全麻下行显微外科手术肿瘤切除。术前合理设计手术入路，以充分显露肿瘤，避免过度牵拉为目的。采用冠状入路、经翼点或扩大翼点入路、枕下后正中或旁正中入路等。先常规开颅，打开硬脑膜后均在显微镜下操作，大部分病例选择经脑沟进入，少数经脑回直接进入，在镜下辨认分离肿瘤与正常脑组织间水肿胶质带，边电凝边分离。对分界不清较大的肿瘤先行瘤内切除，内减压后再分块切除，以减小手术副损伤。血供丰富的肿瘤，找到供瘤血管电凝切断后再处理肿瘤。位于中央前后回、语言中枢等功能区的胶质瘤，可通过额中回中部、顶叶上部或颞顶枕叶交界等部位沿脑沟分离，寻得肿瘤后分块切除，该部分肿瘤不强求全切。术中多利用棉片保护正常脑组织，调小双极电凝功率止血，随时冲水降温，以减少对周边脑组织的热损伤，有囊变的胶质瘤可穿刺放液后再行切除。

2结果

根据显微镜下及术后早期复查的影像学结果判断肿瘤切除程度：分为全切，次全（>90%）切除，部分（70%左右）切除。其中全切50例（75.8%），次全切除9例（13.6%），部分切除7例（10.6%）。术后病理结果：Ⅰ级星形细胞瘤9例，Ⅱ级星形细胞瘤26例，Ⅲ级星形细胞瘤22例；Ⅳ级及胶质母细胞瘤6例，少枝突胶质瘤2例，室管膜瘤1例。出院情况：根据CT复查结果和临床表现分为：恢复良好48例（72.7%），好转12例，偏瘫、失语6例，无1例死亡。术后随访时间为0.5～5年，复发18例，复发率27.27%，14例行再次手术，9例最终死亡，4例拒绝再次手术者最终死亡。

3讨论

3.1脑胶质瘤亦称神经胶质细胞瘤，发病率高，国内报告约占颅内肿瘤的35.26%～60.96%，平均44.69%[2]。肿瘤大多与正常脑组织无明显分界，主要通过升高颅内压与侵犯生命中枢造成危害，不同部位具有不同的病理特征，其恶性度亦不相同，有复发率、死亡率高和治愈率低等特点。过去认为，胶质瘤多数属颅内恶性肿瘤，术后极易复发，手术切除程度与预后关系不大，开颅手术常采取传统大骨瓣开颅，将肉眼看到的肿瘤组织尽数切除以提高胶质瘤的切除程度，从而造成了正常脑组织的不必要损伤，导致生存质量下降，预后不佳。近年来，随着显微神经外科技术的发展，认为提高手术全切除率是目前决定胶质瘤治疗效果的重要手段。Laws等对4年间（1997年～2001年）北美多家医院新近诊断的565例恶性胶质瘤患者进行分析，与预后有关的因素除肿瘤级别、患者年龄、身体机能状况外，肿瘤切除术也是一个明显相关的因素。胶质瘤特别是低级别的肿瘤，手术切除程度与预后密切相关，因此追求最大限度地切除肿瘤是胶质瘤取得较高治疗效果的关键。有观点认为肿瘤复发的时限与肿瘤的分级，第1次手术切除范围及手术后是否采取放疗、化疗等因素均有关。第1次手术治疗时间与肿瘤复发时间越短，提示肿瘤生长活跃其预后差，病理分级越高[3]。

3.2研究表明，运用传统手术治疗不如显微外科手术治疗效果好[4]。使用显微辅助手术，肿瘤切除相对彻底，损伤小，可能是本组病例中无手术死亡、严重并发症和生存期延长的重要原因。过去肿瘤切除术有时候为了术中准确显现肿瘤，需要开较大的骨窗暴露大面积的脑组织，从而加重对正常脑组织的损伤，影响神经功能和术后恢复。而显微手术由于显微镜有良好的照明和放大效果，以及便于在脑深部操作的显微器械，便于术者区分肿瘤组织、瘤周水肿带和正常脑组织，限于肿瘤周边进行分离，既可能做到镜下肿瘤全切除，又可以更好地保护重要功能区脑组织及重要的脑功能血管，较好地保留神经功能。术后患者康复快，生活质量高，对治疗心态好，容易接受放化疗等辅助治疗，有利于延长患者的生存期。

3.3显微手术优点是微侵袭操作，对周围结构损伤小。为达到理想切除效果，对于视野暴露困难，难以全切或容易损伤正常脑组织而影响神经功能时，首先要把保留神经系统功能、保证患者的生活质量放在第1位。我们总结以下几点，①对肿瘤精确定位，充分利用术前CT和MRI。精确定位对于保护大脑重要功能区，最大限度的切除肿瘤至关重要。根据脑胶质瘤的侵袭特点，CT低密度区和MRIT2加权成像高信号异常区域通常是代表胶质瘤浸润性边缘；②合理设计手术入路，以方便，安全为原则，术中B超定位对确定肿瘤的大小、范围亦有帮助；③术中打开颅骨时可予以甘露醇125ml快速静滴，以降低颅内压。打开硬膜后，可选择打开就近的蛛网膜间隙或脑池，充分释放脑脊液使颅内压下降，满意后再行手术切除。利用显微镜的照明和放大优势，可在镜下根据颜色、质地等区别肿瘤与正常脑组织。低级别胶质瘤呈灰白色，质较韧；高级别胶质瘤则呈灰红色，质软；④肿瘤位于运动区，而术前无明显运动功能障碍患者，应只行部分切除、术后结合放化疗，勉强全切带来严重的神经功能障碍导致生活质量不佳。若中央前回和中央沟被肿瘤推向后方，皮层入路应选在额叶，骨瓣前缘扩大。若中央后回向前推挤，皮层入路在顶叶，骨瓣后缘适当扩大，目的在于显微镜可直视或稍加调整即可有满意的视角，不需要过多牵拉脑组织，这对于全切肿瘤、降低致残率很重要；⑤对于基底节、丘脑区的胶质瘤，术中注意保护好穿支动脉和瘤周毛细血管网，由于肿瘤呈侵犯性生长，血管的走向有时候难以确定，只有耐心细致的显微操作，才能避免不必要的血管损伤，如有肿瘤推挤或包绕在大血管周围时，注意不可将肿瘤从血管上直接分离。因部分被肿瘤包裹的血管看似肿瘤供血血管，实则是大血管的分支血管穿过供应正常脑组织[5]。术后并发症中神经功能障碍的发生往往与重要血管的被离断或痉挛有关，因此保护功能区血管有助于减少并发症的发生[6]，除了动脉的保护外，对诸如侧裂静脉、Rolando氏静脉、Labbe's静脉等也需格外注意[7]。

4结论

显微手术拥有传统手术不具备的诸多优点，使胶质瘤的全切除率大大增加，显著提高了手术疗效，可延长患者生存期和改善生活质量，降低了复发率和死亡率，可在临床推广应用。脑胶质瘤的治疗外科手术仅仅是综合治疗的一部分，在临床治疗实践中，应根据肿瘤的特征和患者的具体情况，合理地制定个体化的治疗方案，提高疗效[8]。

参考文献：

[1]白红民，王伟民，梁树杰，等.脑功能区胶质瘤的现代手术策略[J].临床神经外科杂志，2011，8（5）：245-248.

[2]张纪.深入开展胶质瘤综合治疗及其基础研究[J].中华神经外科杂志，2003，19（1）：1-2.

[3]陈雄辉，周幽心，孙春明，等.复发胶质瘤的综合治疗[J].临床神经外科杂志，2012，9（2）：88-90.

[4]陈明振.脑肿瘤显微手术的进展[J].中华显微外科杂志，2010，22（2）：85-86.

[5]陈亢实，郭艳峰，高建洲，等.边缘系统低分化胶质瘤应用显微镜手术广泛性切除的效果[J].浙江临床医学，2012，14（9）：1114-1115.

[6]陶胜忠，牛光明，尹先印，等.外侧裂区胶质瘤的显微外科治疗[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（12）：9-10.

肿瘤内科与肿瘤外科的区别篇6

一、PEST分析

1、政策：

（1）中国医学科学院肿瘤医院、国家癌症中心赫捷院士、全国肿瘤登记中心主任陈万青教授等，在影响因子144.8的《CA：ACancerJournalforClinicians》杂志上发表了2015年中国癌症统计数据。该研究分析结果提示，2015年中国预计有429.2万例新发肿瘤病例和281.4万例死亡病例。文章指出，在中国，癌症已成为疾病死因之首，发病率和死亡率还在攀升，癌症已成为非常重要的公共健康问题。美国在20世纪初即将攻克肿瘤与阿波罗登月计划相并列，作为科学研究的重点，我国肿瘤研究也是起步于20世纪，各级医院均将肿瘤科发展，作为医院发展的龙头。

（2）为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），明确县医院诊疗服务功能定位，指导各地加强县医院综合能力建设，国家卫计委组织制定了《县医院医疗服务能力基本标准》和《县医院医疗服务能力推荐标准》，并于2016年5月12日通知公布。在《县医院医疗服务能力基本标准》中医疗技术水平一节中提及县级医院应满足常见肿瘤的规范化治疗和镇痛治疗的需要。具体掌握的基本医疗技术其中包含有：胃癌、结直肠癌、原发性肝癌的诊断、临床分期及内科治疗。甲状腺肿瘤的规范化诊疗。白血病的诊断。胃癌根治性大部切除、全切除术。乳腺癌根治术。右/左半结肠切除术。肾癌根治性切除术前列腺癌根治术。肺癌、食管癌的诊断与鉴别诊断。在《县医院医疗服务能力推荐标准》中提及在达到基本标准有关要求的基础上，结合实际开展相关专科危急重症与疑难病的规范化诊疗，医疗技术准入符合省级以上卫生计生行政部门有关规定。推荐掌握的医疗技术包含有：常见消化系统肿瘤的早期诊断、临床分期及治疗。腹腔动脉造影及肝动脉栓塞术。甲状腺疾病的细针穿刺学检查。直肠癌根治术。规则性右/左半肝切除术。门脉高压症分流术。胆囊癌根治术。甲状腺癌根治术（颈淋巴结清扫术）。乳腺癌保乳手术。全结肠切除术。腹腔镜下胃切除术、结肠切除术、脾切除术。食管及贲门部手术。纵隔肿瘤手术。胸壁肿瘤切除。

（3）2011年国家卫生部就启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案，旨在规范二级以上医院癌痛的规范治疗，目前有相当一部分医院通过验收。

所以，成立专门的肿瘤专科甚至肿瘤中心是大势所趋，符合国家大政方针。

2、经济和社会因素

据中国调研报告网的中国肿瘤行业调查分析及发展趋势预测报告（2015-2022年）显示，目前，我国肿瘤发病率每年以3%-5%的速度提高，年均肿瘤医疗费用都在1500亿元以上。2015年中国预计有429.2万例新发肿瘤病例和281.4万例死亡病例。住院人数将达到940万人左右。农村地区的癌症年龄标化发病率（213.6/10万人年）和死亡率（149.0/10万人年）均显著高于城市地区发病率（191.5/10万人年）和死亡率（109.5/10万人年）。

恶性肿瘤发病及死亡率的不断上升，目前我国肿瘤医院卫生资源在数量和质量上与肿瘤患者需求之间还存在较大差距，仍有为数众多的肿瘤患者不能得到专业、系统、有效的治疗。医药卫生资源配置不够合理。80%的卫生资源集中在城市的大医院，农村和城市社区卫生服务能力十分薄弱。肿瘤专科医院在数量和质量上都还不能完全满足患者需求。肿瘤医院和专科面对的是一个特殊的患者群体，这个群体面临着死亡的威胁与对生命的强烈渴望，承受着巨大的心理压力，因此，肿瘤专科诊疗过程中需表现出更多的人文关怀，利用专业的知识为患者提供个性化的综合治疗，在政府投入加大背景下，肿瘤医院特别是基层肿瘤科将迈入一个新的扩张时期。

一直以来肿瘤作位难治性疾病，技术和资源一直被省级医院甚至部级医院所控制，老百姓如果不幸患上癌症，要么放弃治疗直接回家，要么举全家之力到省级医院，甚至西安、上海、北京求医。近十年，随着经济水平的提高和医疗报销制度的完善，特别是大病救助的支持，越来越多的人开始重视肿瘤治疗，就我省而言，省肿瘤医院也就是近十年得到了突飞猛进发展，到如今各大医院的肿瘤科也是如火如荼开展。

肿瘤专业虽然是当今医学的新兴学科，但并不意味是弱小的，随着癌症的发病人数不断增多，导致肿瘤专业的发展是非常迅猛，成为高消费的医疗行业。由于肿瘤的复杂性，每个病人在诊断环节就得在影像、检验、病理等方面产生较高的费用。之后的手术、放化疗、复查、临终关怀更是很大的支出，往往一个认同感很强的肿瘤病人在两年内在一家医院的平均住院次数5-6次。总费用平均约5-8万元。

3、技术：传统手术、化疗、放疗系肿瘤治疗行业主要的三大治疗技术，亦是目前全球及国内肿瘤治疗行业医疗机构主要使用的肿瘤治疗技术。这三类传统治疗技术仍然是目前国内医疗机构占据主流的肿瘤治疗技术。粒子置入仍属于放疗的一个延伸。介入治疗目前中的药物灌注实质也是化疗，肿瘤血管栓塞理论上讲很理想，实际疗效不显著，栓塞后一段时间，就有新生血供。对于实质性肿瘤的体腔热疗、微波等疗效总体评价差，只能作为晚期或复发的姑息治疗。

目前细胞免疫和分子靶向治疗是肿瘤治疗的新领域，但由于临床研究的时间较短，疗效分析缺乏大数据，加上费用昂贵，药物没有进入医保报销范围，技术准入严格，目前二级医院尚不具备条件。

三、swot分析

1、优势和机会、：医院领导高瞻远瞩，超前部署，医院外科胃肠肿瘤手术很早开展，近两年相继开展了全胃切除、直肠癌根治、肾癌根治等大手术，内、外科有两人专门进修了肿瘤专业，内科的介入治疗开展的如火如荼，肝癌介入治疗技术成熟。医院医技科室设备齐全，超声引导下细针穿刺开展。病理检查和专门的病理机构协作后，准确率提高。开展肿瘤专科条件具备。目前县域内和近周边的医院尚未设立肿瘤专科，与普通病人相比，肿瘤病患者病情不紧急，更注重对肿瘤医疗机构的选择，关注治疗的真实效果，并会对信息的真实性高度敏感，而对医疗机构地点及距离相对不敏感。因此肿瘤治疗服务半径相对较大。因此，趁早布局，高标准的规范开展业务，在3-5年形成品牌，辐射周围。

2、劣势（weakness）和威胁（threats）：肿瘤治疗系医疗领域技术要求最高、最复杂的领域之一，肿瘤治疗临床医生是肿瘤科最核心、最关键的资源，需在特定领域经过较长期的学术积累和临床实践，方能形成安全、成熟的医疗诊治能力。我院缺乏真正这样的水准的学科带头人，就是选派进修也需派出主治医师或高年资医师，但目前这方面人才储备缺乏，短时间内难以具备较强的临床操作能力，难以充分掌握治疗技术；亦难以在短时间内培养成熟的、高水平的医疗团队。

医院的品牌与声誉，是长期医疗技术及成功案例积累的结果，新进入者在短时间内难以积累大量的成功案例，难以累积口碑，尤其在肿瘤治疗领域，其医疗技术短时间内难以成熟，在重大疑难病症的治疗上难以形成影响力，其品牌的树立存在较大的困难。

另一方面，受我们当地经济水平和传统观念影响，相当一部分群众谈癌色变，得了恶性肿瘤就放弃治疗，觉得是花钱落不了好，最终人财两空。在近几年，遇到好几个胃肠肿瘤病人都放弃手术和化疗。有相当一部分人群甚至医务人员对于化疗不了解，往往放大宣传化疗的副作用，导致部分病人不愿规范化疗。

四、发展规划：

(一)、目标：成立肿瘤外科组，建立完善的的科室管理制度，按照国内外学会制定的各类肿瘤诊疗规范和专家共识，在政策允许的范围内开展常见的肿瘤的诊治。不断提高业务技术水平，实现科室标准化、规范化、专业化管理目标；在5年内使肿瘤科肿瘤外科成为我县肿瘤综合治疗的品牌学科。

（二）、愿景：发展为省级重点学科，县域内及辐射周边的肿瘤综合治疗中心。

（三）、使命：积所学解除病人癌痛，结善缘维护生命尊严

（四）科室建设方案：

1、基本框架：科室名称为岷县中医院外一科（中西医结合肿瘤外科）（注：外一科，符合中医院科室名称规范，中西医结合肿瘤外科以后申报重点学科比较有利），基本设置床位50张，科室内有中医治疗室、热疗（原来内科已有的设备）室等、换药室，术后监护病床4-6张，两人间床20张。

2、人员配置：作为今后要做强的科室，人员配置最好选择医院外科的精兵强将，科室人员20名，其中医生5-7人，护理人员15名。

科室设置科室主任1人，外科具有副主任医师者或高年资主治医师担任（院级领导兼任最好）。有副主任医师、主治医师各1-2名。人员主要以现在外一、外二科人员抽调为主，资质原则上要求具有西医临床及中西医临床执业资格的医师。

3、人员学习培训：确定为肿瘤外科的人员，从当前起在半年内学习掌物肿瘤学有关的基本理论。半年后学习掌物常见肿瘤的诊疗指南。

选一名中级或高年级医师到省人民医院肿瘤外科进修。护理部抽调人员学习肿瘤药物的配置（最好是配液中心人员）及外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）技术。

4、科室业务范围：以外科为主

早期及进展期胃肠肿瘤、甲状腺、乳腺良恶性肿瘤、早期局段性肝癌、泌尿系肿瘤、皮肤浅表肿瘤，食管癌、肺癌的诊断综合治疗。

五、发展策略

1、为了科室的品牌效应，和省级医院的肿瘤科室挂靠。这样可以起到扩大效应、另一方面可以带动业务。借助多点执业，可以聘任他们的高职人员到我院定期上班。

2、科室发展壮大的根本问题就是病源，所以扩大病源，由小到大。

根据《2015中国癌症数据》报告：男性五种最常见肿瘤依次肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌，这五种癌占所有癌症病例的2/3；女性最常见肿瘤依次乳腺癌、肺癌、胃癌、结直肠癌和食管癌，占所有癌症病例的60%，乳腺癌占所有女性癌的15%。男性和女性肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和结直肠癌五种最常见癌死亡病例占所有癌死亡病例的3/4。