循证医学重点总结篇1

“循证医学”从文字的表述上可以认为指的是“以证据为基础的医学”。围绕着什么是“证据”?如何获取“证据”?如何利用“证据”?“证据”的价值是什么?这是循证医学讨论的焦点。

(1)循证医学强调临床医学的实践和诊疗、医护决策必须建立在医生个人的优良临床知识、经验、技能与从系统研究中获取的最佳的临床证据的完善结合基础上[3]。从系统研究中所获取的证据,也称之为“外部证据”(Externalevidence)。个体的诊疗知识、经验与技能来源于医学教育和医学实践,同时必须在不断地学习和利用外部证据时得到充实与更新。从这一角度看,实施循证医学是医护人员终身自我学习的过程。为了改善对病人的诊疗结果,两者缺一不可。不从系统研究中获取最佳外部证据,诊疗水平无法提高,旧的、无用甚至有害的诊疗方法无以摒弃,新的、有益的诊疗方法无以应用;没有以个人的诊疗知识、经验为基础,易为外部证据所左右,因为即使是最佳的外部证据,也不一定适合某一具体病人。循证医学是“科学治病”(临床决策科学化)的医疗模式。

(2)系统研究包括基础医学研究,但更主要指的是临床上有关疾病诊断、治疗、预后、康复、预防措施以及卫生资源利用等方面的研究。循证医学强调应用临床流行病学方法开展上述的研究,以使研究结论建立在具有充分说服力的证据基础上,从而使研究成果具有可应用价值。对于防治措施的效果的评价,从随机对照临床试验中所获取的证据被认为其真实性和可靠性最强,而来自应用Meta分析对多个随机对照试验的综合结论对比于单个的随机对照试验具有更强的说服力。下述关于证据的真实性级别的评定在国际普遍被采纳*。证据级别的评定(其真实性依次减弱):Ⅰ级,证据来源于所有相关的随机对照试验的系统综述。Ⅱ级,证据来源中至少有一个试验应用了正确的随机对照设计。Ⅲ_1级,证据来源于设计良好的对照试验,但未用随机方法。Ⅲ_2级,证据来源于设计良好的队列研究或病例—对照研究,尤以多个中心或多研究组的为佳。Ⅲ_3级,证据来源于多个时间序列,或有干预或无干预措施;无对照组但效果显著的试验亦包括在此级中(如1940年青霉素治疗的结果)。Ⅳ级,有威望的专家基于临床经验的描述性研究或专家委员会报告的意见。当然,并不是所有的临床研究课题都必须是应用随机对照试验,应针对不同的研究目的选择合适的、可应用的设计。例如,评价诊断方法的价值,通常应用的是横断面研究(Cross_sectionalstudy)。

(3)临床流行病学强调临床研究以人的整体作为对象,而不是人体的局部,更不是动物[1]。基于这一观点,循证医学认为从临床试验中获取的证据必须具有重要的临床意义。应将病死率、致残率、生存期以及心脑血管系统的重要临件如急性心肌梗塞、脑卒中、猝死、心衰加重等作为主要的结局指标(Primaryoutcome),并十分重视对病人主观感受、功能状态、生存质量(Qualityoflife)和卫生经济分析(Economicanalysis)的评价,而单纯的生物学指标包括实验室理化检测和体征发现诸如血脂、血糖、血压升高等被视为次要指标(Secondaryoutcome)或替代指标(Surrogateoutcome)。次要指标只有在被证实与真正重要临床结局具有相关性、并确定是由于治疗所带来的结果时才具有意义[1,5,6]。实践循证医学和临床流行病学这一理论,对推动社会—心理—生物医学模式的建立具有积极的意义。

(4)循证医学强调诊疗效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的统一。循证医学的创始人英国流行病学家ArchieCochrane正是因其1972年发表论著“疗效与效益:健康服务中的随机反映”[4]而闻名的。自该文首次提出关于在健康服务中如何才能达到既有效果、又有效益的命题以来,对临床医学的发展产生了持久的、广泛的革命性影响[7~10]。Cochrane在该文及随后的著作中,强调随机对照试验的重要性,提倡开展进行系统性综述(Systematicreview),指出系统性综述在临床研究结论和卫生健康服务的结果这两者间的连接中所占有的关键作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有关孕妇和新生儿的医疗保健的随机对照试验系统性综述是“在随机试验研究的历史上和卫生健康服务评估中一个真正的里程碑”,并且建议其他专业也应遵照这样的做法[1]。Cochrane主张,这些有用的资源应该合理地被应用于卫生健康的服务中,担心这些资源不能为那些需要用它来进行决策的人们所利用,并猛烈抨击质量低劣的研究和过时的研究对健康服务决策带来的危害。20世纪80年代以后,Cochrane的主张得到了广泛的认同,并推动着世界范围内临床医学的许多重大变革,多中心的随机对照临床试验得到普遍重视。国际性的医学文献系统性分析合作网络已经形成[9,10,12];不少心脑血管疾病、肿瘤的防治方法得到重新评价,建立在循证医学基础之上的新的研究结论正在被应用于临床实践,改善了患病人群的预后[13~15]。获取最佳的外部证据,并与个人诊疗经验相结合,其最终目的在于合理地利用卫生资源,改善病人的诊疗结果,取得疗效与效益的统一。

2循证医学与临床流行病学的关系

循证医学与临床流行病学是关系十分密切的姊妹学科。临床流行病学一词的提出始于20世纪30年代,至80年代初期,临床流行病学发展为临床医学的基础学科。临床流行病学方法确立了以群体为研究对象的原则,以期全面、准确、系统地获取临床研究中的信息,并应用概率论和严格的逻辑推断,以定量与定性相结合推导研究结论,使研究结论建立在严谨的科学基础之上。临床流行病学强调在回答临床问题的科学研究中,应用严谨的科研设计、合理解释研究结论,应用最佳证据指导临床决策,同时也十分重视临床医师对医学文献的批评性鉴定(Criticalappraisal)能力的培养。这些原则与方法都为循证医学的发展奠定了基础。我们在谈及循证医学的时候,往往无法离开临床流行病学。循证医学与临床流行病学的关系可用图1表示。3中医药学临床研究的基本特点众所周知,中医药学具有悠久的历史,其防病治病方法和理论在长期的临床实践和研究中得到了不断的发展。笔者认为,中医药临床研究的基本特点似可从下述几方面加以概括:

(1)在临床实践中提出并检验假说是中医药学临床研究的重要模式。对于假说的检验,以至于理论的产生、方法的形成都主要通过在人体身上的医疗实践而完成。因此,临床实践在整个中医药学理论体系和治疗方法的构建和发展中具有不可估量的价值。这一点与西医学从动物实验—临床研究的过程有着显著的差异。直接的临床研究结论避免了结论外推过程中从动物到人的种属差异,但同时由于研究因素不似实验研究中易于控制而可能增加人为的误差,也由于医学伦理的原因,有些从临床观察中提出的假说无法通过临床研究加以验证。由于临床研究的复杂性,科学的研究方法对中医学的临床研究和中医的学术发展具有重要意义。

(2)中医药的临床研究以疾病防治与养生保健的方法、理论为重要内容。“辨证论治”集中体现了中医药学对人体生理、病理规律的认识和临床治疗水平,是有别于现代医学诊疗体系的一大特色和优势。“辨证”是论治的前提。“证候”是疾病(泛指非健康,不是单指西医学中的“疾病”单元)过程中某一阶段(时点)机体对内外致病因素作出的综合反映,在宏观上表现为特定的症状、体征(舌象、脉象等)的有机组合,是从整体观出发对疾病内在变化的概括。抓住“证候”这一关键环节开展临床研究,有可能带动临床其他领域的进展,并推动中医药学术的发展。然而,由于证候的判断(辨证)乃以症状、舌象、脉象等一系列软指标或定性指标为依据,并很大程度上还有赖研究者的个人经验。因此,证候研究的客观性成了亟待解决的难题。这一难题的解决仍有待于科学方法学的应用。

(3)中医药临床实践,历来重视人的禀赋、体质、心理活动(七情)以及社会环境、自然环境对健康与疾病的影响。中医临床不仅是以“病”为研究对象,更重要的是以患病的“人”作为对象,这就决定了“个体化治疗”成为中医学的重要医疗模式,同时也决定了中医对人的健康与疾病的认识规律,临床治疗学(例如,多种治疗方法的综合,复方的应用)等具有多维的性质和丰富的内容。因而对于人体的健康与疾病的衡量、治疗反应的评价上不应仅限定于生物学发病机理微观指标的改变,更应重视其自身整体功能的调节及对于环境(自然、社会)的适应能力。这些方面,反映了中医药临床研究的难度与复杂性;另一方面,也向现有的临床科研方法学带来了新的挑战。

(4)中医药学的传统研究方法对中医药理论体系和诊疗体系的形成和发展发挥了极其重要的作用。传统的研究方法内容极其丰富,既有哲学方法,如归纳、演绎、推理判断、概念化等,也有一般的科学方法,如观察法、比较法、类比法、分类法、调查法、试错法等,也有自身独特方法。其中的许多方法也是现代科学方法论的雏形或者是其重要组成部分。可以说,中医学的形成和发展正是中医学独具特色的思维模式和研究方法相结合的过程。然而我们也必须看到,由于长期的封建统治,束缚了生产力和科学技术,许多已经萌芽或初步形成的方法没有得到进一步发展和完善。总的来说,中医药传统科研方法着重于宏观性、整体性和直观性,因而形成了宏观描述较多而精确量化较少、综合推理较多而具体分析较少、直观观察较多而实验研究较少的特点。“三多”是其优势;而“三少”却是劣势,它在一定程度上阻碍了中医药学的发展。正确地应用现代科研方法学,合理地继承中医学传统研究方法,促进两者的有机结合,将对发挥中医药学的固有优势有十分重要的价值。

4循证医学与中医药学

循证医学和中医学分别形成、发展于不同年代,并且有各自不同的哲学基础、思维方式和方法。它们之间是否互相冲突?抑或互有联系,或可相互为用和结合?循证医学的方法能否应用于中医学临床实践和科学研究?这是值得思考和探索的问题。

4.1循证医学与中医药学的若干共同特点

从上述关于循征医学基本特点和中医药学临床研究基本特点的讨论,我们不难看出,这两门学科有着许多共同点,可能也应该可以互用。有学者认为,从某种意义上说,循证医学无任何新意可言。虽然这个术语在20世纪90年代已经成为热门话题,但新东西仅仅是收集资料的标准、分析资料的工具以及资料得以使用的社会背景[7]。事实上,人类社会自从有医疗实践以来,就一直在寻找有关证据以揭示疾病与健康的规律,寻找和发现防病、治病的有效方法。中医药学在其发展过程中也十分重视在获取临床证据的基础上,运用中医药理论进行思辨。中医学关于证候的理论和实践就是明证。“证”是“证据”、“证明”,“候”是外观、是表现。从四诊获取信息、证据,进而进行辨证、施治。中医学还十分重视医学文献的收集与整理,并强调历代医著在理论、实践上的指导意义。这和循证医学强调从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策具有异曲同工之妙。循证医学着重从人体对于干预措施的整体反应去选择临床试验的结局指标,和中医学关于人体生命活动的整体观,其思辨方式则几乎是一致的。中医药学的发展、循证医学的兴起,其目的同样在于提高诊疗水平、改善人群的健康状况。我们没有理由认为两门学科之间无法互相渗透。有学者认为,循征医学和传统医学并不是相互对抗的术语[16]。事实上,国内外应用临床流行病学、循征医学的方法开展传统医学的研究已取得了初步的进展,在提示和证明包括中医药、针灸在内的传统治疗方法的有效性方面做了极有意义的工作[17~21]。

4.2循证医学方法在中医药临床研究中的应用

总的来说,循证医学方法可广泛地应用于中医药临床研究的各个领域。从推动中医药学术发展的关键环节看,下述有关领域的研究,循证医学方法的应用显得特别重要。

4.2.1中医药治疗性研究文献系统性分析(Systematicreview)医学文献的系统性分析是医学科研的基础性工作,对指导临床医学的治疗决策也具有重大的意义。自1992年英国Cochrane合作研究中心成立以来,国际上对临床医学文献的系统性分析进入了一个新的阶段,形成了国际性的合作研究网络。在我国国家自然科学基金委及卫生部的支持下,华西医科大学已加入该合作网络。我国中医药临床医学研究文献的系统性分析工作可以说还处于初始状态。医学文献的系统性分析不同于传统的描述性综述(Traditionalnarrativereview)。它是应用临床流行病学和循证医学方法对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估的定性分析,同时对符合条件的研究论文加以综合,进行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以较全面准确地掌握该项研究的现状,研究结论的真实性程度及其可应用性,为临床决策或者为未来的研究决策提供依据。传统的文献综述是一种叙述性综述(Narrativereview)。其最基本的弱点在于没有规定系统的方法以获取原始数据或综合其发现,而是凭综述者的主观判断。这样,综述文章的质量和结论就无法得到恰切的评价;另一方面综述者没有通过定量方法来综合数据,当发现相同几个研究具有不同的结果时,综述者往往主观加以选择或摒弃、或无所适从[22]。应用临床流行病学、循证医学方法进行中医药治疗性研究文献的系统性分析是一件十分有意义的工作,至少将在下述几方面发挥其重要作用:①全面了解中医药临床科研方法学的应用状况、存在问题,对研究质量的总体水平作出评估;②对中医药或中西医结合治疗疾病的有效性作出较客观的评估以指导临床治疗决策,也可为患者、卫生管理部门、医疗保险部门及药品研制者提供有用的信息;③对未来的临床研究决策提供建设性意见;④为进一步开展中医药临床研究在方法学上提出指导性意见;⑤由于合理的治疗决策及研究决策的推行,将极大地提高对卫生资源利用的合理性,提高卫生经济效益;⑥由于文献系统分析法是国际医学界公认的研究方法,本研究将有利于与国际学术界进行交流,促进中医药走向世界。有关系统性分析、Meta分析的具体方法与评价在此不作赘述。

4.2.2探讨建立具有相对“黄金标准”的证候专家量表,推动证候的标准化和客观化辨证论治是中医治疗学的核心,是中医学有别于西医学的特色和优势。随着历史的发展,中医学的辨证体系也在不断发展和完善,对指导临床实践和治疗发挥着极其重要的作用。辨证是在中医理论指导下,应用一定标准对于疾病或亚健康状态的思辨、分析、度量和归类的过程。从真正的科学意义上说,作为度量客观事物的标准,必需具备准确性和可靠性的特点。然而,由于学科的特点和历史的原因,中医学的证候标准在上述的两个特性上仍有相当的距离。50年代以来,我国卫生管理部门、中医药界在证候的标准化、规范化方面做了大量的工作,并取得了很大的进展。但由于这一工作的难度和研究方法学上的不尽成熟,还有许多问题尚待解决,有必要在原有基础上,选择若干中医学的“基础证候”或“基本证候”,在广泛分析文献的基础上,通过设立问卷,在全国范围内开展专家咨询(“老手法”)。并经过严格的数理统计分析,从效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反应度(Respon-siveness)加以评价[23~25],将有可能建立具有相对“黄金标准”的证候专家量表。证候的标准化和客观化不仅对于指导临床治疗、提高临床疗效有重要意义,同时,有助于国际医学界认识中医学证候的客观存在,对推动中医药走向世界也有重要的作用。

4.2.3中医药的随机对照临床试验直至目前为止,随机对照临床试验仍然为医学界所公认是对干预措施有效性评价提供最有力支持强度的研究方法。应用随机对照临床试验对中医药有效性进行评价,也具有同样的价值。近年来,随着临床流行病学/DME方法在中医系统的引入,国家《新药审批办法》的公布与实施,中医药的随机对照临床试验逐步得到重视,试验设计水平在不断提高。然而其应用范围仍相当有限,方法学上也存在诸多问题,加之中医药治疗特点给研究带来的难度,以至不少中医药疗效评定未能得到广泛的认可,阻碍了中医药走向世界。中医药的临床试验应遵循随机、对照、重复、盲法的一般原则,同时必须结合中医药的理论与临床特点,进行专业设计,尤其是对重大疾病的辨证论治综合治疗方案的有效性评价,对进一步揭示中医药的辨证论治规律将具有重要的价值。多中心随机对照临床试验对研究结论的真实性具有无可置疑的价值,将使中医药有效性的评价建立在牢固的科学基础上,并加速中医药走向世界的进程。

循证医学重点总结篇2

【关键词】循证医学模式；PBL教学法；肿瘤内科；教学

肿瘤内科教学具有较高的专业性，在传统教学中，受教学方式影响，规培生在理论知识掌握及实际业务操作等方面存在一定缺陷，严重影响了肿瘤内科教学质量，并对现代医学发展形成阻碍[1-2]。基于此，有必要进行肿瘤内科教学方式的优化创新[3]。本文将2017年3月-2019年5月在笔者所在医院肿瘤内科学习的62例规培生作为研究对象，探究循证医学模式+PBL教学法在肿瘤内科教学中的应用效果，研究结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料

将2017年3月-2019年5月在笔者所在医院肿瘤内科学习的62例规培生作为研究对象，纳入标准：所有规培生不得超过25岁，学历研究生，且研究资料齐全完整。随机均分为对照组和观察组，每组31例。对照组：男15例，女16例，年龄23~25，平均（23.54±0.72）岁；观察组：男14例，女17例，年龄22~25，平均（23.58±0.88）岁。规培生一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），可以进行对比。规培生自愿加入本次研究。

1.2方法

对照组：采用常规教学方式，即按照教学大纲要求，在多媒体教学设备的支撑下，完成教学知识讲解。在教学中，教师主要对肿瘤内科知识教学的重点、难点进行解读，学生以听讲为主。观察组：采用循证医学模式+PBL教学法。具体教学方式为：（1）在课前准备阶段，授课老师分析教学内容、确定病例，然后以美NCCN临床实践指南为依据，指导学生学习相关内容，最后划分学习小组，分派学习任务。（2）教学实施过程中，结合具体的病例对象，进行病例特点总结，同时提出临床问题，然后由学生结合所学知识及NCCN指南，进行讨论分析，并由学生代表进行汇报；最终由授课老师进行内容总结。（3）课堂教学即将结束前，需对学生学习过程中的优点和不足进行评价，并做好引导，使得学生全面掌握肿瘤内科相关的理论知识和实践技能。

1.3观察指标

主要观察指标为：（1）理论知识、实践考核成绩。理论知识成绩包含病史采集、体格检查、病历书写、诊疗方案制定四个方面；实践考核成绩包含基础知识和专业知识两个方面；每项总分100分，分值越高表示教学效果越好。（2）调查问卷评估情况。按照0~4分5级评分法，调查规培生学习积极性、循证医学理解、与患者沟通能力、临床问题解决能力四个方面的提升状况，得分超过3分表示学习积极性高，循证医学理解、与患者沟通能力强，临床问题解决能力突出[4-6]。

1.4统计学处理

采用SPSS21.0对本次研究数据进行处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组规培生理论知识、实践考核成绩对比

观察组规培生理论知识、实践考核成绩均明显优于对照组，数据差异有统计学意义（P0.05），见表1。

2.2两组规培生调查问卷评估情况对比

观察组规培生调查问卷评估情况较优，数据差异有统计学意义（P0.05），见表2。

循证医学重点总结篇3

[关键词]循证医学；口腔医学教育；口腔医学

循证医学字面译意是“遵循证据的医学”，其发展源于20世纪90年代，在临床医学实教中属新兴学科，精确、谨慎、智慧地利用当前获取的具客观价值的研究证据，再整合医生自己临床经验、专业医学技能，理性化评价患者期望值，最终整合研究资料订制合理诊治计划，这是循证医学核心内容[1]。循证医学在世界医学领域中的价值极大影响了医学的传统教育、传统实践，若在口腔医学中运用循证医学进行教学，可显著提高口腔医学教学质量，提升口腔医疗工作者的专业素养。

1循证医学及其内容

循证医学的研究证据来源于最基础的临床研究（以患者为主），专业医学技能即为医生临床诊疗经验；患者选择，即患者特别指定诊疗方案的要求，选择存在差异化[2]。循证医学着重指明临床医生需在科学证据充分条件下为患者诊治，而当前客观价值最高的证据可用作科学证据。依据临床研究证据的可靠性、科学性，可分为5级：①第1级，特定病种特殊治疗，采集随机对照试验所有高质量结果，系统评价或荟萃分析结果；②第2级，样本量高的单个随机对照试验；③第3级，有对照且无分组随机研究，例如，病例、队列设计良好的对照研究；④第4级，研究缺乏足够病例数观察对照；⑤第5级，专业医学观点。在上述提及的5个级别中，可信度较高的当属前两级，其次第3、4级，而第5级易被个人经验主管意识干扰，可信程度低。传统、循证两种医学模式具差异化，这种差异性表现在诸多方面，具体如下：①证据出处。以往传统化医学的证据以教科书、零散临床研究、实验室及动物试验研究为主；循证医学重在患者实验研究结果。②证据采纳。由于临床研究缺少充裕的时间及充分的条件，传统医学证据无全面性可言；循证医学证据则强调全面化这一特性。③证据评定。以往传统医学缺少证据评价这一环节，循证医学须对证据做一系统评估。④医学对象。疾病是传统医学研究对象，患者是循证医学研究对象。⑤疗效测定。实验室、影像学结果是传统医学评定疗效指标；终点指标、生活质量是循证医学疗效评定指标。⑥疗法选用。基础研究、动物试验推论、个人治疗经验是传统医学治疗参考依据；临床研究最佳证据是循证医学治疗参考依据。

2口腔医学中应用循证医学教育的必要性

近年来，人们越发重视口腔卫生、口腔医疗保健，因此，人们也严格要求口腔科的专业服务、医疗质量，这为我国发展口腔医学医生提供机遇，亦要求现行口腔医疗体制做出改革。现代科学技术的持续发展，促进口腔科学发展，许多新型的设备、技术、材料等入续投入口腔医疗中，为口腔医生提供多种选择。以往我国口腔医学教学是沿用前苏联教学手段，在学习基础、临床、口腔等专业医学课基础上，再进行临床见习、口腔实习，故专业课学习时间短。我国高等医学教育多采取传统教学法，重在关注知识灌输，所教出的医学生具备良好的基础理论、基本训练，但缺乏创新、创造。因此，转变传统医学授课模式是必须的，目的在于锻炼医学生灵活运用医学知识能力，加强其探索、解决问题的自主学习态度。循证医学享有“新世纪医学”之称，教学是基于“问题”模式开展的。循证医学的教学首要工作是鼓舞、激励医学生学会在实践中探索、总结问题，其次在于锻炼学习者查阅文献，并分析、评价文献所提结论，总结出问题具体针对性答案，最后可以培养学习者熟练掌握循证医学教育的方法、技巧.

3在口腔医学教育中循证医学的具体应用

该院结合口腔科实际情况，对教学稍微做出改革，以便于循证医学适用于口腔医学教育。该院有针对性地订制教学方案，例如，学术讲座、学术讨论会、多媒体教学等，在教学开展过程中，注重医学生主体性原则，教师为辅，旨在激发医学生的学习主动性，取得满意教学成效，将医学生由被动学习状态转为主动提问状态，于短时间内，基于临床问题，熟悉并了解口腔医学中有利用价值且迫切需要的专业知识，以优化学习质量，不仅可增强医学生学习能力，还可提升口腔专业综合素养。现将循证医学的具体应用做如下介绍。

3.1口腔医学以“问题为中心”实施教学

基于医学教育视角来看，循证医学的出发点在于解决临床实际问题，其介绍了在临床实践中如何探索问题、如何探索最佳证据及如何综合评价证据、疾病参考结果诊治及指定预后的系列全面性的理论方法，这不但可帮助医学生塑造科学、正确的医学观念，也为今后规范口腔医疗工作者临床实践行为奠定基础条件[4]。此外，教师还应指导医学生主动参与循证的全过程，包括问题的提出、证据的寻找、系统评价证据。在口腔医学结合循证医学的施教过程中，不但要重视学习基础知识，还要鼓励医学生积极提问，独立思考问题，对查阅的医学文献做出选择性、批判性的评价，再综合临床研究，以获取最佳客观证据。口腔循证医学的教学强点能力培养，教导医学生怎样灵活学习，锻炼自身成为学习设计者、领导者，从接受知识的被动者转为探索知识的主动者，培养医学生终身钻研医学的学习习惯。

3.2灌输循证医学理念，订制治疗最佳策略

将循证医学理念灌输至口腔医学的教学中，可有利于提高医学生的思维逻辑、实践能力及医学素养。在循证过程中，实践主体是医学生，除了掌握口腔医学理论知识外，还应掌握计算机网络技术的应用，以寻找最佳临床证据。口腔循证医学在指导临床实践时，应严格要求结合以下提及的4个要素决策临床诊疗，分别为：①有关临床科学证据；②口腔科医师的专业判断与临床经验；③患者提出的需求及价值观；④当前社会环境。临床口腔疾病制定诊疗决策，并非只考虑口腔医师提出的决策，还应尊重患者意愿。在循证医学中，需培养医学生具备人本主义的“以患者为中心”思想。口腔医生有义务实情告知患者其得到的临床证据，告知患者临床有效诊治方法，告知患者诊治方法的价格及有关不良反应等，从而帮助患者按照其自身价值观，做出人性化的知情选择。通过临床循证，提供给患者有效、风险小、不良反应或并发症少、经济型的最佳治疗策略，以体现出医院的人本主义精神。

3.3循证医学分层次开设课程教授医学生、临床医生

针对前期临床专科医学生及未参与临床见习、实习的医学生，通过课堂讲授方式扩充与循证有关的医学知识，知识内容包括：①基本循证医学概要，包括其含义、起源、发展进程、用途等；②检索循证医学文献放法，涵盖了课题探析、搜索工具、时间等；③循证证据的出处、搜素；④评价循证证据。通过了解最基本医学循证知识，为今后医学生在临床实践循证医学提供帮助。对于已经参与临床工作的医学生、医生，教师教导其应综合实际临床情况应用循证医学，参考患者具体病况评估文献提及的结果来处理临床出现的问题；同时，教师需严格要求其遵从循证医学提出的要求分析临床问题，以便于提升随机对照试验的质量，以提供价值性高的研究成果服务于口腔循证医学[5]。

4口腔医学教育中循证医学应用缺陷和前景

循证医学重点总结篇4

消化内科临床实习中实施循证医学教育模式的方法

循证临床实践主要包括五个方面的内容,具体做法如下:①提出临床实践中需要解决的问题。结合临床工作中所遇到的病例,组织学生进行分组讨论,就该病例提出需要解决的问题。如对于临床上遇到胃、十二指肠溃疡的病人同时又有类风湿性关节炎,长期服用非甾体类抗炎药,针对病人的状况,可相应提出长期服用非甾体类抗炎药是否为胃、十二指肠溃疡发病的危险因素?如果是其危险因素,如何预防?老师“以问题为中心”开展教学;②寻求解决问题的最佳科学依据。针对所需解决的问题,指导学生通过万方数据库、PubMed网站及其他文献检索途径,查寻最新、最佳的证据,尤其注意检索临床随机对照研究的结果和系统评价;③严格评价证据的真实性和可行性。指导学生参照循证医学方法评价文献的原则,严格评价研究证据的真实性、临床重要性和适应性,并结合具体病例,阐述自己的诊断和治疗思路;④将评价结果用于临床实践,作出临床决策。指导教师组织学生集中进行点评和小结,提出最终的临床处理原则;⑤对进行的临床实践作出后效评价。密切观察和随访患者,及时总结临床经验,进一步评价已经进行的临床实践。

为评估上述教学效果,对学生进行问卷调查以了解学生对循证医学理念指导下教学的评价。问卷内容包括循证医学教学是否能够将基础理论知识与临床实践相结合,是否有利于拓展知识面、增加学习的兴趣,是否有利于提高临床思维能力等。问卷结果显示,大多数学生对循证医学教学模式满意,认为该模式有利于促进理论知识与临床实践相结合,能提高文献检索和阅读能力、拓宽知识面、培养临床思维能力。

消化内科临床实习中实施循证医学教育模式的体会

首先,在实施循证医学教育模式时,要处理好与传统教育模式的关系。我们认为循证医学教育模式与传统医学教育不同,其更加注重“学生为主体、教师为主导”的教学理念,但是循证医学教育并不是完全摒弃传统教育,而是对既往传统医学模式的有益补充。通过在教学中实施循证医学的批判性思维和科学的方法论,可以启发学生善于发现实际问题,促使学生主动学习,培养学生的自学能力和创新意识,使学生的思维得到良好的锻炼。循证医学教育是一种更加注重培养学生终身学习和主动学习的新的高效的医学教育模式,是临床医学教育模式的发展方向[4]。

其次,循证医学教学能进一步提高教师教学水平。学生在学习过程中提出的每一个问题,教师都应科学地实事求是地回答,答案必须要有真实可靠的证据,这就要求教师不断学习,不断更新知识,立足于学科前沿;而对于更深层次的问题,师生可以共同查找资料探讨,这样不仅激发学生的兴趣和探索欲望,也是对教师的挑战,起到相互促进的作用。

第三,循证医学教学有助于学生充分利用图书馆和互联网收集有关的最新证据,更新总结教材中尚未涉及的知识内容和治疗新技术。如通过检索文献发现长期使用NSAIDs患者内镜下溃疡发生率可高达40%,有系统评价对前列腺素类似物(PA)、H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)进行了研究。结果显示,米索前列醇800μg/d比400μg/d预防内镜下胃溃疡的效果好,标准剂量的H2RA仅减少十二指肠溃疡而非胃溃疡的发生,PPI和双倍剂量的H2RA对两者均有效[5]。因此,通过对如何预防消化性溃疡的临床循证医学教学,可指导学生应用循证医学的思维方法主动更新知识体系。

循证医学重点总结篇5

1•1全球面临的挑战随着人口增长、年龄老化、新技术和新药物的应用、人类健康需求层次的提高,使医疗费用以高于国民生产总值的速度增长,国家卫生总费用已超过了社会经济的承受能力。而高新技术、高档设备、高价药品的层出不穷,更加剧了有限卫生资源与无限增长的卫生需求之间这一全球性的矛盾。如何在保证或提高医疗质量的前提下,促进医务人员临床医疗决策的科学化,合理应用现有的医学技术如药物、诊断和治疗措施等,充分发挥有限卫生资源的效率,控制医疗费用上涨,已迫在眉睫。而要形成医务人员良好的医疗实践行为,最有效的方法是从医学生的医学教育抓起。为此,我们将面临新的挑战,即如何使医学教育适应21世纪的需要。

1•2信息时代的挑战在当今知识爆炸的时代,临床医学研究突飞猛进,日新月异。据估计,1992年全世界每年约有200万篇生物医学文献发表在2万多种生物医学杂志上,年增长率约为6•7%。一个内科医师需要每天不间断地阅读19篇本专业的文献才能基本掌握本学科的新进展、新研究结果。因此,如何在信息的海洋中既系统、全面而又快速、有效地获取所需要的医学文献,掌握快速阅读和正确评价临床医学文献的基本原则和方法,并将设计科学、结果真实和可靠的文献用于临床医疗、科研和医学教育实践,是临床医务工作者、科研人员和医学生必备的基本技能。

1•3知识更新1956年,哈佛大学医学院院长Burwell教授曾说过:医学生在校期间所接受的知识中,有一半在10年内将证明是错误的,而糟糕的是,没有一位教师知道,哪一半是错误的。这就形象地说明,随着时间的飞逝,我们现有的知识和临床技能正在逐渐过时。Ransey等发现医学生掌握新知识的情况与从医学院毕业的年限呈显著负相关关系。加拿大的一项研究发现,临床医师能否合理选择高血压药物取决于从医学院毕业的年限,而不是根据患者靶器官损害的严重程度进行医疗决策。为了更新知识和提高临床技能,临床医师常常参加一些继续教育(continuingmedicaleducation,CME)项目的培训。系统评价(systematicreview,SR)有关医学继续教育项目的随机对照试验却发现,传统的、灌输式CME项目虽能短时期内增加知识,却既不能改变临床医师的长期临床实践行为,也不能改善疾病的最终结局。因此,如何使医学生在校期间学会主动更新过时的知识,成为一名终身的自我教育者,急需改变传统的、灌输式医学教育模式。

1•4我国现有医学教育存在的问题我国高等学校教学工作长期存在教学内容陈旧、教学方法过死、人才培养模式单一与社会用人单位接口过窄的问题。我国培养的大学生基础理论和基本训练较好,但创新精神和创造能力不足是很大的弱点。因此,改革教学方法,加强创新精神和创造能力的培养,加强学生在教学活动中的主导地位,培养学生主动学习的意识和能力,是我国高校教学改革的重要任务。循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)的哲学思想起源于19世纪中叶,强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据。在疾病的诊断和治疗过程中,应将个人的专业知识与现有的最好研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑,为每个病员作出最佳的医疗决策,这是对传统医学模式(即根据医师的经验、直觉进行医疗决策)的挑战。从医学教育的角度看,循证医学不同于传统的医学教育模式,它以解决临床问题为出发点,提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,培养医学生主动学习和解决问题的能力,树立正确、科学的医学观,为规范今后的临床实践行为打下基础。在医学教育中引入循证医学的原则和方法,帮助医学生和医务工作者学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧,在临床医疗决策中将现有的最好临床研究证据融入到临床判断中,将极大地提高疾病的诊治水平,改变目前医学教育的局面。

221世纪医学教育的方向—循证医学教育和再教育

1982年McMaster大学率先对住院医师进行了以“病人问题为中心的自学课程培训(problem-based,self-directedlearningprogram)”,其基本思想和方法就是当今循证医学实践的初型。目前,许多发达国家都在改进本科生、研究生和继续教育课程的教学目的和方法,强调循证医疗和以问题为基础的自我教育式的学习方式,其基本步骤如下:第1步:从临床实践中,提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题;第2步:检索相关的、现有的最好研究证据;第3步:根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则,严格评价研究证据的真实性、临床重要性;第4步:应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题,指导医疗决策;第5步:评价实践后的效果和效率,进一步提高。

2•1如何在医学教育中引入循证医学

2•1•1新入校的医学生循证医学教育的对象主要为临床医学生,但对新入校的医学生,应尽早开设此课程,介绍循证医学的理念和原则,让学生从思想上认识经验医学的缺陷和循证医学的优势,引导学生认识事物发展的双重性,既不能盲目肯定,也不能盲目否定前人的实践经验,为避免可能形成的不良观念和行为模式,规范医学生的职业行为打下基础。

2•1•2临床前期的医学生(preclinicalstudent)临床前期的医学生,应教会他们必备的基本技能,包括如何正确阅读、评价医学文献和如何快速、有效地查寻相关文献资料,重点是为他们在临床实践循证医学打下基础。应先讲授相关理论和原则,再结合真实或模拟的病例进行实践和讨论。例如,根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果,提出需要解决的具体问题,指导学生采用正确的检索策略,查寻有关的文献资料,对所检出的文献认真阅读和严格评价,以明确文献的真实性、临床重要性和推广应用价值。未进入临床的医学生由于缺乏临床经验,在上百人的课堂上组织有效的讨论有一定的难度,讨论病例由教师提供,分小组进行讨论。

2•1•3进入临床的医学生和各级临床医师临床实践每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题,而问题的解决常常是通过被动接受同事或上级医生提供的知识和信息,或从教科书上查寻答案,以这种被动方式获得知识虽然方便,却可能不可靠或已过时。讲课、查房、专科病例讨论及大查房是实习生、进修生和各级临床医师接受继续教育的主要形式之一,但多数仍是采用灌输式的方法。采用以问题为基础的自我教育方式,可变被动为主动,充分调动学员的主动性和积极性以解决临床实际问题。其基本方法为:由主管病人的医师报告在医疗实践中遇到的疑难病例、提出需要解决的问题、提供查寻的最新研究证据,大家一起讨论、评价研究证据的真实性和实用性,最后结合主管的病例制定诊断、治疗决策,指导实施、全程监测和后效评价。教师或上级医师的作用在于指导各级医师采用正确的检索策略和途径系统、全面地查寻研究证据,正确评价文献的真实性和临床价值,如何将文献的结果与具体病人的病情相结合以解决临床实际问题。

2•2如何有效地进行循证医学教学要有效地开展循证医学的教学,必须与日常的临床实践紧密相连,否则让人感觉只是学术上的海市蜃楼,可望而不可及。为此:(1)教授循证医学的教师必须有丰富的临床经验和掌握查寻、阅读文献的技能,具有满腔的热情;(2)选择的评价资料应该是学生经常遇到的和重要的临床问题,特别是有争议且目前尚未统一认识的问题,这样有利于使学生深刻认识进行文献评价的实用性和重要性,启发学生学习的积极性和主观能动性;(3)文献评价的原则应尽可能简明、扼要,不要让学生望而生畏,如诊断性试验的评价,应重点强调研究对象是否包括了各型病例和可能混淆的病例,如轻、中、重度患者,治疗和未治疗的患者等?诊断性试验是否与金标准进行了盲法和独立的比较?(4)创造必要的条件,使研究证据的查寻方便、简捷。例如:除了常用的医学文献数据库Medline和中文生物医学文献数据库外,应提供目前世界上经过评价的文献数据库(cochranelibrary、bestevidence)或相关的杂志(evidence-basedmedicine、clinicalevidence)、书籍(evidence-basedcardiology)等,以帮助教师和学生快速、有效地查寻信息;(5)注意将现有的最佳证据用于临床决策,指导医疗实践,并后效评价效果,总结成功的经验和失败的教训,从中发现存在的差距或不足,用以指导进一步的实践。

3循证医学教育的实践与展望

自1982年McMaster大学将循证医学引入医学教育,已引起全世界的广泛关注。许多国家已将他们的经验引入自己的医学教育中,特别是研究生、住院医生培训和医学继续教育。美国20%以上的大学开设了循证医学课程。巴西为本科生、护士、临床和社区医务人员开设了循证医学培训课程,培养循证医学硕士、博士,从事高层研究、教学和管理。澳大利亚已将循证医学作为临床医学的基础学科之一,已纳入医学生必修课程。意大利、英国、荷兰等国家也已对全科医师进行循证医学培训。四川大学于1999年率先对医学生、研究生、临床医务人员、中华医学系列杂志的编辑、卫生部、省市卫生厅局、计生委和中管局的管理干部等进行了循证医学、卫生技术评估等相关知识的培训。

循证医学重点总结篇6

这样的临床教学后果是真正有效的新治疗方法由于临床医生不了解而未被采用，而一些无效甚至有害的疗法只因从理论上推断可能有效而长期使用。诊疗技术得不到提高，患者也得不到最新、有效、规范化治疗。而循证医学模式则是在科学的基础上，将可行的一些临床方案或观测指标通过大样本随机对照试验，采用规范、系统的统计方法，筛选出安全有效、可靠、可重复的诊疗方案，为临床研究和医疗卫生决策提供可靠而又准确的科学依据。对一些有争议的诊疗方案，提供临床实践中的进一步的探索及研究。从而为提高临床的诊疗水平和技能，合理利用卫生资源，提高治愈率和好转率提供了客观、翔实的数据，让数据来说话，其他任何方法都无法替代。

2在实际的临床医学教学过程中，首先要向学生讲明以下观点:

证据来自于经验，循证医学来自于经验医学，但又高于经验医学，循证医学是扩大的、经过了科学论证的经验教学。循证医学随着科研水平、技术经验、药物研发、检查手段的提高而不断的更新、发展。今天的最佳科学证据也许明天会被证明是不准确的，甚至错误的。只有不断地保持知识更新，并结合临床实践，才是真正的循证医学。循证医学只是将目前各项最真实、最客观的证据拿出来回答目前临床上的某些期待解决的问题。那种简单地认为仅应用某项随机对照试验结果作为治疗的依据和指南就是实践循证医学的认识是片面的。

3其次对不同层次、不同教育对象应区别对待，使循证医学的学习在医学教育不同阶段有所偏倚。